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1、病歷文書書寫:門診病歷書寫率仍然較低,基本上病人不要求寫病歷的都沒有寫,在門診病歷書寫上,兒科稍好,其他科室較差。住院病歷基本都按部就班的在寫,但存在較多的缺項,上級醫生查房記錄沒有上級醫生的簽名,且病歷內容存在一些邏輯上的錯誤。
2、輔助檢查:特殊檢查申請單不正規,沒有注明檢查目的和注意事項,使檢查帶有一定的盲目性。輔助檢查的準確率也有待提高,偶爾有病人因檢查結果有誤而進行投訴。
3、臨床醫生公共衛生服務意識不強,疫情報告不積極,在高血壓病篩查方面配合不夠,16歲以上初診病人測血壓制度落實得不夠好。
4、住院病人輸液卡書寫較好,看少數門診病人輸液卡沒有書寫。
整改意見:
1、加強醫務人員業務培訓,提高整體業務水平。
2、加強職工工作責任心,特別是加強對公共衛生服務的認識,積極認真配合搞好相關公共衛生工作。
3、印制專門的特殊檢查申請單,要求醫生規范填寫。強調輔助科室加強業務學習,確保檢查準確率。
4、加強輸液規范管理,完善三查七對制度,嚴防差錯事故發生。