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第1篇

Modern medical research advances on frozen shoulder

ZHANG Chang1 WANG Ruihong1 XU Yao1 HU Xianglin2 ZHOU Ying3

1.Department of Traditional Chinese Medicine， Aerospace Center Hospital， Beijing 100049， China； 2.Dahongmen Community Health Service Center of Fengtai District in Beijing City， Beijing 100075， China； 3.Department of Endocrinology， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100010， China

[Abstract] The article describes frozen shoulder from several respects of the concept， epidemiology， clinical manifestations， clinical evaluation， clinical diagnosis， pathological features and clinical treatment. Through the analysis it summarizes the clinical features and diagnostic points of frozen shoulder in freezing-phase， freezed-phase and thawing phase， the differential diagnoses are carried out by examining the shoulder active and passive movements and using three kinds of imaging methods， such as X-ray， MRI and arthroscopy. It proposes the ideas of treatment by disease stages according to the pathological changes， and points out that in the future the effectiveness of treatment and socioeconomic evaluation should be further developed， in order to find the best treatment.

[Key words] Frozen shoulder； Clinical manifestations； Clinical diagnosis； Clinical treatment

凍結肩又稱為粘連性關節囊炎、肩關節僵硬。它是指肩關節原發性的主動及被動活動度均降低的一種自限性疾病，絕大多數患者可在1～2年后緩解[1]。法國病理學家Duplay曾經在1875年描述了這種自限性疾病，并把該疾病命名為“péri-arthrite scapula-humérale”，即肩關節周圍炎[2]。美國外科醫生Codman在1934年最先提出凍結肩的概念，指出該病表現為三角肌的慢性疼痛，影響睡眠，并導致肩關節上舉和外旋動作疼痛性受限；患者X線片檢查正常，疼痛癥狀明確，但日常生活仍不受影響[3]。1945年，Neviaser[4-6]提出粘連性關節囊炎，用來進一步描述凍結肩的特征性病理改變：盂肱關節囊明顯增厚、攣縮和肱骨頭粘連，而并不是肩關節周圍軟組織的炎癥。然而，肩周炎這一稱謂，已被廣大醫生和患者接受，且一直沿用至今。

1 流行病學

凍結肩主要影響40～70歲的人群[7]。普通人群中凍結肩的發病率為2%～5%[8]。下列幾類疾病中并發凍結肩的可能性大大提高[8]：女性、年齡>49歲、糖尿?。ǜ哌_5倍以上）、頸椎間盤疾病、長期制動、甲狀腺功能亢進、心肌缺血或梗死、自身免疫性疾病及創傷等。糖尿病是最常見的危險因素，特別是1型糖尿病；糖尿病患者顯得更加難以治愈，并且40%～50%的糖尿病患者是雙側受累[7]。女性的患病率普遍高于男性，但男性患者的?A后則更差[9]。雖然凍結肩很少反復發生在同側肩關節，但仍有20%的患者對側肩關節也會出現類似的癥狀[10]；雙側肩關節發病患者占20%～30%[9]，且約有80%雙側發病患者病情易在5年內復發[11]。

2 臨床表現

絕大多數學者將凍結肩的病程分為3期。郝定均[12]、候樹勛[1]將該病分為疼痛期、僵硬期、緩解期；張鐵良等[13]將該病分為凍結進行期、凍結期、功能恢復期；坎貝爾骨科學[8]將該病分為疼痛期、僵硬期、融凍期。只有少數學者將凍結肩病程分為兩期，如Griffin等[7]將該病劃分為凍結期和解凍期。

凍結肩的3個時期并無明顯界限，可彼此重疊[1]。各期的臨床表現各有不同。①疼痛期：又稱凍結進行期，持續數周或數月。有報道0.5～1個月[13]，2～9個月[1]不等。主要表現為漸進性的彌散性肩關節疼痛。疼痛夜間加重，難以入睡?；紓扰P位、肩關節受壓時，疼痛更加明顯。一旦患肢活動減少，疼痛將導致肩關節僵硬[8]。②凍結期：持續4個月～1年[8]，或6個月～1年以上[12]。患者為減輕疼痛，常限制肩關節活動，則預示凍結期開始[8]。肩關節呈“凍結”狀態，梳頭、穿衣、舉臂、系腰帶等均困難。疼痛肌肉保護性痙攣造成的關節功能障礙發展為關節攣縮性功能障礙，肩周持續性鈍痛（尤其在夜間），并在肩關節達到或接近其新的活動范圍極點時出現銳痛[8]。部分患者可出現岡上肌、岡下肌及三角肌萎縮。③融凍期：持續數周或數月[8]。肩關節功能、肌肉血供及神經營養得到改善。1934年時，Codman曾經指出，即使最遷延不愈的病例，無論是否經過治療，都會在約2年內逐漸恢復[3]。這一觀念影響很多臨床醫生。事實上，部分患者無法恢復到完全正常的狀態[8]，且肌肉萎縮需要較長時間才能康復[12]。Oxford對273例患者隨訪發現，在第7年仍有40%的患者有輕中度的持續癥狀存在[3，14]。

3 臨床評估

3.1 查體

查體時需與對側正常的肩關節進行對比，重點確認盂肱關節的主動和被動活動范圍的丟失程度。檢查時需要固定肩胛骨，避免胸壁-肩胛關節的代償活動。患肩主動和被動活動均受限，且在所有方向上的活動度均受限至少50%，這是最具有代表性的臨床體征[15]；被動外旋活動受限最具診斷意義[16-17]。肩關節X線片正常，被動外旋受限，是肩袖攣縮的特征表現。S Terry Canale[8]發現患肩最先出現內旋受限，隨后屈曲和外旋受限。多數患者內旋肩關節時，手只能到達骶骨平面。

檢查肩關節的活動度，能夠判斷肩關節周圍軟組織攣縮的主要部位[2]：肩關節外展位外旋受限，提示攣縮位于前下方，如下盂肱韌帶；肩關節外展位內旋受限，提示攣縮部位在后方；肩關節中立位外旋受限，則提示攣縮位于前上方，如肩袖間隙和喙肱韌帶。僵硬的肩關節活動時會使肩鎖關節的應力增加，因此疼痛或壓痛也較常發生在肩鎖關節?；顒蛹珀P節時，往往引發疼痛，活動度達極限時疼痛尤為劇烈。肩部可出現彌漫性壓痛，三角肌附著點常有疼痛和壓痛。病程較長患者，三角肌可萎縮。

3.2 影像學檢查

影像學檢查主要用來排除其他可能的全身或局部疾病。X線：常無明顯異常，但可用來排除骨贅、游離體、鈣鹽沉積和腫瘤。MRI：可見特異性的關節囊攣縮和肩關節腋窩部隱窩消失。通過MRI檢查，Mengiardi等[18]證實凍結肩患者的喙肱韌帶和肩袖間隙處關節囊確實明顯增厚，喙突與喙肱韌帶之間的脂肪三角也完全消失。關節腔造影：關節腔造影時，關節腔內壓力增高，關節腔容積亦變小。正常肩關節的關節腔可容納15～18 mL液體，而凍結肩患者的關節腔容量變小，一般會少于10 mL，且大多數低于5 mL[19]。肱二頭肌長頭腱腱鞘充盈不全或閉鎖，肩盂下滑膜皺襞間隙消失，肩胛下肌下滑囊閉鎖不顯影。關節鏡：鏡下肩袖攣縮的表現非常明顯[14，20]。關節囊纖維化增厚致使關節鏡難以穿入，關節囊攣縮致使關節鏡下操作困難。關節囊血管顯著增生，在肩袖間隙區域最為明顯。其次，關節鏡下可見肩袖間隙區域血管顯著生成。再者，疼痛期過后，血管生成減少，出現白色瘢痕組織，且可以通過觸診發現。

4 臨床診斷

凍結肩的診斷主要根據病史的采集和臨床體格檢查。其臨床三大癥狀[21]表現為：①肩部嚴重疼痛，夜間加重，難以患側臥位；②肩部進行性僵硬；③肩關節主動外旋受限。病史采集要點則包括癥狀的發生和持續時間、發生部位，是否有外傷史和手術等誘因以及既往史等。

診斷凍結肩時，需與下列疾病進行鑒別：慢性肩關節后脫位（腋位片）、撞擊綜合征（活動無受限，疼痛以上肢上舉顯著）、肩關節骨關節炎、創傷后肩關節僵硬、肩袖撕裂（被動活動度正常）、腫瘤等。

5 病理特征

原發性凍結肩的發病機制至今尚未完全清楚。凍結肩表現為多部位、多滑囊病變：岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱、喙肩韌帶和喙肱韌帶受累；肩峰下滑囊、肩胛下肌滑囊、三角肌下滑囊、肱二頭肌長頭腱滑液鞘和盂肱關節滑膜腔也受累[13]。

早期可見滑膜充血、水腫、絨毛肥大并伴有滲出，后期出現纖維素樣物質沉積，滑膜腔則粘連閉鎖[14]。Killian等[22]在2001年證實：在疾病的初期階段，大量Ⅲ型膠原成束出現并形成結節，與掌腱膜攣縮癥的組織學表現類似；第二階段，血管周圍瘢痕組織形成并廣泛擴展到關節囊其他結構；最終，關節囊纖維增生進一步加重。Edwards和Carr檢測了滑膜附近血管周圍的炎癥細胞，證明其為T細胞、B細胞和肥大細胞[14]。細胞因子和金屬蛋白酶與這一病理過程相關，但細胞因子瀑布效應的觸發因素尚不清楚[8]。

6 臨床治療

目前還沒有證據表明哪種治療方法明顯更優，哪幾種治療方法的組合能夠達到更好的臨床效果[23]。臨床醫生選擇凍結肩的治療方法大多依據個人經驗和偏好，而不是根據現有的臨床證據進行選擇[24]。健康宣教是?λ?有凍結肩患者的一項基本治療。盡管大部分凍結肩在1～2年或更久后可自行緩解[1]，但大多數患者仍將感到長期輕度疼痛和功能障礙[7]，且患者并不希望等待這么長時間。而且，接受治療越早者，通?；謴驮娇?，優勢側凍結肩的治療效果更好[8]。由于凍結肩疼痛期和凍結期具有不同的病理改變和臨床特征，因此，我們主張根據患者所處的不同時期，進行分期治療，可以起到有的放矢的效果。

6.1 疼痛期

解痙止痛。①善意忽視：通過對患者講解凍結肩的病程和治療方法，幫助患者接受凍結肩疼痛的現實。善意忽視，不是放棄治療，而是接受生病現實，進而積極配合醫生治療。

②針刺：針刺術是中國古老而神奇的自然療法。針刺通過激發人體內生的內啡肽，起到鎮靜鎮痛的作用[13]。針對凍結肩的針刺治療，可選擇經驗用穴“條口”透“承山、合谷、后溪、印堂、百會”等。肩周疼痛劇烈時，盡量避免刺激病灶局部，宜選取病灶遠端的腧穴。

③冰敷：凍結肩疼痛期，盂肱關節腔內炎癥滲出較為嚴重。通過冰敷，在一定程度上，可以抑制滲出的程度，從而減輕肩周疼痛。每次冰敷的時間，不宜超過30 min。間隔3 h，可重復冰敷。

④制動：三角巾懸吊制動可避免由于活動肩關節時，超過關節活動范圍極限，撕裂肩關節囊產生距離的疼痛[25]。

⑤口服抗炎和肌松藥：非甾體類抗炎鎮痛藥和對乙酰氨基酚是一線止痛藥物，口服鎮痛藥聯合物理治療是臨床上最常采用的保守治療方法[13]。肌肉松弛藥物不僅可以放松盂肱關節周圍的肌肉，對攣縮的肩關節囊也有一定的作用。

⑥口服和注射類固醇：口服類固醇能夠在短期內改善凍結肩臨床癥狀，但是不能縮短病程；并且部分患者在停藥后出現反彈，因此，僅用于臨床癥狀嚴重的患者。最常用的類固醇藥物是強的松，一般采用遞減治療方案，初始劑量為每天40～60 mg，此后每4～7天減量10 mg，一般療程為2～3周[26-27]。對于疼痛期和早期的凍結期患者，關節腔注射類固醇臨床上是有效的[8]。研究表明，盂肱關節腔內注射類固醇與口服類固醇相比，前者起效更快[28]，對疼痛的緩解和肩關節活動度的改善作用也更強[29]。注射部位還可選擇盂肱中韌帶、肩峰下間隙、四邊孔及壓痛點，每次選取1～2處，每周1次，3次1個療程[13]。疼痛劇烈者還可做星狀神經節、肩胛上神經阻滯，能取得一定效果[13]。

6.2 凍結期

功能鍛煉、防治攣縮。在止痛條件下（藥物、理療與針灸等配合），堅持進行一些溫和的被動運動和功能鍛煉，防治關節攣縮。在疼痛基本緩解之后，應注重關節功能的康復。肩周肌肉按摩有益于解除肌肉痙攣，改善關節功能。

①功能鍛煉：積極主動的功能鍛煉有利于改善肩關節的活動度。傳統鍛煉方法，包括上肢懸垂鐘擺運動和被動牽拉練習。目的是對盂肱關節囊進行牽拉防止攣縮繼續發展。在開始鍛煉前，應熱敷肩關節5～10 min。指導患者在舒適的范圍內進行家庭伸展鍛煉，伸展活動之后可用冰敷來抑制腫脹。家庭康復訓練應在上肢處于

②物理治療：理療方案應包括對盂肱關節以及肩胛骨的活動度和位置的評估[7]。開始時要避免外展以防止發生撞擊，治療不能太激進。Diercks及其同事認為，劇烈的物理治療會導致自然病程由15個月延長至24個月[14]。2003年Carette的研究指出，功能鍛煉和安慰劑組在隨訪的各階段均無明顯差別[14]。另外，其他物理治療方法如針灸、推拿、超聲、電磁波、經皮電神經刺激等，在臨床上也很常用。

③關節腔液壓擴張法：關節擴張聯合或不聯合類固醇藥物的治療方法得到了許多研究的驗證[14]。該方法雖然尚未有RCT結果支持，但卻已經廣泛應用于臨床治療凍結肩，原因是其易實施并針對凍結肩的病理學特征。Andren等[32]最先記錄了該治療方法。患者局麻后，注射針頭通過透視或超聲引導，進入盂肱關節腔，注入造影劑，先觀察肩袖有無破裂。關節腔容積減小是凍結肩的客觀診斷。然后緩慢注入生理鹽水，通過液體壓力對關節囊進行擴張，直到感覺注射的壓力突然降低，說明關節囊發生破裂，這是產生治療效果的關鍵[33]。Buchbinder等[34]對關節腔液壓擴張法進行了系統的文獻回顧，結果顯示該方法短期內緩解疼痛、改善運動與功能的療效確切，但其遠期效果還有待進一步評估。關于注射液體的量，有學者報道用40～50 mL含有局麻藥和皮質類固醇激素者[21]，可供參考。

④針刀療法：針刀是以針的形式進入體內，發揮手術刀切割作用的一種新型治療工具。針刀醫學建立在針刀理論、針刀解剖學、針刀病理生理學等學科的基礎上，可以對凍結肩病灶進行針對性切割、松解治療。與針灸、推拿、注射、敷藥治療相比，?刀治療具有療程短，止痛效果好，治療確切等優點[35]。Meta分析發現，針刀治療凍結肩療效確切，臨床上可優先考慮使用針刀療法，并可以代替針灸推拿或局部封閉等保守治療方法[36]。但是，針刀治療凍結肩的療效還有待高質量的RCT研究。

⑤麻醉下手法松解：適用于無痛或疼痛已基本緩解的肩關節攣縮癥患者，許多研究認為其效果快速而良好。對閉合手法松解失敗或長期難治的粘性關節囊炎，可以行關節鏡下松解，80%～90%患者的癥狀都有改善。手法松解術應在全身麻醉下進行，使肩部肌肉得到充分松弛。助手固定肩關節，術者以手托住患臂肘部，先做前后、左右輕輕晃動，然后徐徐抬舉、后伸上臂，在矢狀面行手法松解，松解過程中可聞及粘連的撕裂聲；然后在冠狀面松解，做被動外展與內收；最后行軸向松解，做內旋和外旋?；急鬯山獗仨氝_到與健側相等的活動范圍。松解結束，穿刺盂肱關節，可抽取5～10 mL來自剝離創面滲出的血性液體，注射皮質激素和透明質酸酶，以防粘連。松解術后，宜做零位牽引3 d，并于第2天開始物理和康復治療。本方法使凍結肩的肩功能康復縮短到3個月以內，有較顯著的療效[13]。Andersen等[37]研究顯示，約75%的患者獲得了接近正常的活動范圍，79%的患者疼痛緩解，75%的患者在9周內可以重新開始工作。麻醉下手法松解也是有一定風險的治療手段，并發癥包括骨折、關節囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、血腫形成、軟骨損傷等，操作時尤其要當心骨折的發生，骨質疏松的老年患者應避免使用[38]。肩關節前舉>90°，外展>70°者，一般無必要做手法松解術，宜采用物理療法及功能練習[13]。治療失敗通常與術后不能保持肩關節活動有關，而與手法松解術無關。

⑥關節鏡下關節囊松解：關節鏡下肩關節囊松解術已成為肩關節?？漆t師處理關節囊攣縮的重要手段。關節鏡下松解肩袖間隙及關節囊：緩解疼痛、快速改善功能、提高睡眠質量。對大部分患者而言，手術本身創傷很小，僅需打幾個孔，甚至當天即可恢復。手術松解術后與手法松解術后處理相同。一般在3個月內，患肩肩關節活動可恢復到正?；蚪咏13]。關節鏡可以松解喙肱韌帶，重建岡上肌腱和肩胛下肌腱的旋轉間隙，從而改善關節活動度[14]。?P節囊松解自上而下，應沿著肩胛盂邊緣進行，避免腋神經損傷。適應證：病程超過4個月，常規保守治療6周以上效果不佳者[12]；麻醉下手法松解失敗者[8]，合并糖尿病的頑固性病癥患者[21]。當睡眠受到嚴重影響，且伴有難以忍受的疼痛及痙攣性疼痛時，關節鏡下關節囊松解的指征非常強烈[14]。

⑦開放手術松解：關節鏡技術的應用和發展，使開放松解手術已經越來越少地被采用。外科切開手術僅適用于少數重度關節攣縮的功能障礙患者，或患者存在關節鏡手術禁忌，或者關節鏡下松解效果不理想，或者骨折術后肩關節僵硬并需要同時取出內固定裝置，或者對畸形愈合的骨折進行矯形，或者患者存在廣泛的關節外粘連，或者需延長攣縮的肩胛下肌者，可以考慮開放手術[39]。

7 展望

第2篇

【摘要】 高血壓病是一種常見的心血管系統疾病，長期高血壓會嚴重影響心、腦、腎等重要臟器的功能，并最終導致這些器官的功能衰竭。利用當前先進的科學技術手段進行高血壓病辨證分型的現代醫學研究，建立高血壓病的規范化的辨證標準，可以更有效地指導高血壓病的治療。通過對高血壓病的辨證分型與高血壓分期、動態血壓、血液流變學、血液動力學、腎素-血管緊張素-醛固酮系統、胰島素抵抗以及心腦腎血管等器官的損害關系進行整理總結，為中醫辨證分型客觀化提供了依據。

【關鍵詞】 高血壓病；辨證分型；現代醫學；研究進展

1 辨證分型與高血壓分期及動態血壓

1.1 與高血壓分期

徐貴成等［1］認為EHⅠ期體質較強，多以陽亢為主兼有陰虛；病情發展至Ⅱ期階段，肝陽亢盛，傷耗陰血，下劫腎陰，由實證突出轉為以虛證為主，肝腎陰虛成為主要矛盾。陳金水［2］認為肝火上炎型和痰濁內蘊型主要分布在Ⅰ期，肝腎陰虛型主要分布在Ⅰ和Ⅱ期，心腎兩虛型主要分布在Ⅲ期，經χ2檢驗有統計學意義（P

1．2 與動態血壓

夏亦嗣等［5］在研究EH患者血壓晝夜節律與證型關系時發現，偏陽亢型和偏陰虛型的收縮壓、偏陽亢型的舒張壓均是晝高夜低，有顯著性差異（P

2 辨證分型與血液循環

2．1 與血液流變學

侯延麗［10］觀察123例EH患者和40例血壓正常者，發現EH各證型之間因虛實表現和陰陽盛衰的不同血流變指標有變化，全血比黏度之低切濃度和高切濃度、紅細胞聚集指數、紅細胞壓積、血漿比粘度等指標測定值總趨勢為肝陽上亢、陰虛陽亢、正常對照、肝腎陰虛、陰陽兩虛，且各組間比較有顯著性差異。白春錦［11］研究395例EH結果表明，肝火亢盛證、陰虛陽亢證和陰陽兩虛證患者全血比黏度之高切、全血比黏度之低切、血漿比黏度、紅細胞壓積、K值方程均明顯高于陰陽兩虛證患者（P

2．2 與血液動力學

正常情況下機體維持動脈血壓于適當水平是通過調節心輸出量（CO）和總外周阻力（TPR）來實現的。張玉金［13］發現，EH患者肝陽上亢型動脈血壓升高以CO增高為主，TPR正常偏低而血黏度均增高；痰濁壅盛型、肝腎陰虛型、陰陽兩虛型以TPR增高為主，CO正?；蚱?。王彤等［14］研究表明EH患者的CO、左房最大充盈壓（Lapx）和有效大循環血量（GCV）均較正常人減少，且按肝陽上亢證、陰虛陽亢證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證依次減少，而反映TPR的動脈特性阻抗（RS）、噴血阻抗（CR）、毛細血管前動脈括約肌的柔順性（EO）、左心室動態體積彈性膜量（VE）、動脈靜態楊氏膜量（EYZ）則呈相反變化。

3 辨證分型與神經體液

3．1 與腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）

李泓等［15］對197名高血壓病患者的研究表明，血漿腎素（PRA）、血管緊張素（AngII）、醛固酮（ALD）與正常組比較有顯著性差異，肝陽上亢型高PRA居多，陰虛陽亢型低PRA居多，陰陽兩虛型正常PRA與低PRA比例相近；還發現肝陽上亢型轉化為陰虛陽亢型時，其PRA水平亦相應降低，提示PRA活性的異常變化可能參與了不同中醫證型的轉化過程，AngII及ALD在3證型間無顯著差異。唐樹德等［16］則認為陰虛陽亢型PRA水平高于氣陰兩虛型，而兩證型的AngII無顯著性差異；在腎性高血壓時，陰虛和陰陽兩虛組PRA明顯高于腎陽虛組，陰陽兩虛組AngII明顯高于腎陰虛組，且陰陽兩虛組PRA活性的變化與24 h尿鈉的排泄量有明顯的負相關。王愛珍等［17］檢測了EH患者的RAAS，發現肝陽上亢型患者PRA、AngⅡ水平顯著升高，AngⅡ與肝腎陰虛組差別顯著，提示AngⅡ升高可作為肝陽上亢證的物質基礎，中醫辨證分型可間接評估患者AngⅡ的水平，用于指導臨床中西醫結合治療該病。張玲端等［18］探討了高血壓中醫證候衍變規律與RAAS、PRA、ALD的關系，發現中醫3證型（陰虛、氣陰兩虛、陽虛型）病情程度隨血壓增高而加重，反映了中醫證候的衍變規律；陰虛型PRA、AngⅡ及陽虛組ALD顯著升高，陰虛型以高PRA型多見，其他兩型以低PRA型多見。

3．2 與前列腺素E1（PGE1）、前列腺素F2a（PGF2a）、環磷酸腺苷（cAMP）、環磷酸鳥苷（cGMP）、物質血栓素B2（TXB2）、血漿心鈉素（ANP）、一氧化氮（NO）、去甲腎上腺素（NE）和腎上腺素（E）

李恩等［19］對42例腎性高血壓患者研究發現陰虛和陰陽兩虛組PGE1、PGF2a增高，且陰陽兩虛組中PGE1、PGF2a與cAMP呈明顯正相關。黎杏群等［20］檢測了173例高血壓病患者血漿中血管活性物質的含量，結果發現肝陽上亢及陰虛陽亢型cAMP、cGMP升高，cAMP/cGMP比值降低，TXB2、ANP降低。嚴冬等［21］發現EH患者血漿NO濃度依次為正常對照組>肝火亢盛組>陰虛陽亢組>痰濕壅盛組>陰陽兩虛組，除陰虛陽亢組與痰濕壅盛組外其余各組間均有顯著差異（P

3．3 與胰島素抵抗（IR）

IR是EH與冠心病的一個獨立危險因素，EH常伴有冠心病、血脂代謝紊亂、糖耐量受損、高胰島素血癥、超重或肥胖，IR為其共同的發病基礎［23］。沈毅等［24］認為EH患者常伴IR 及高胰島素血癥（HI）， IR（HI ）主要體現于肝火亢盛與陰虛陽亢型。高志揚等［25］研究表明2型糖尿病各證型胰島素敏感指數（ISI）由高到低依次為氣虛型、氣陰兩虛型、氣虛血瘀型、濕濁型；氣陰兩虛型與濕濁型、氣虛型、氣虛血瘀型、濕濁型各型之間差異有統計學意義（P

4 辨證分型與心腦腎及血管損害

心臟及其大血管是EH中較早受到損傷的靶器官。袁麗萍等［27］對66例EH患者進行中醫辨證與超聲心動圖改變對比分析，指出左房內徑、室間隔厚度、左室后壁厚度、主動脈內徑肝風內動、痰火熾盛型大于肝腎陰虛、陰虛陽亢型；左室后壁運動后者大于前者，有顯著差異；而左室內徑、室隔運動、EF（左室射血分數）、Fs（左室短軸縮短率）、A/E（反應心臟舒張功能的指標，一般比值

轉貼于

腦作為高血壓的重要靶器官，容易并發損傷及供血改變。章鳳杰等［29］研究了EH中醫分型與經顱多普勒檢測的關系，發現肝火亢盛型以腦血管血流速度加快為主，陰虛陽亢型、陰陽兩虛型及痰濕壅盛型則以腦部血管血流速度減慢為主，為中醫辨證分型客觀化提供了依據。

腎臟是高血壓病主要的靶器官之一，長期高血壓是慢性腎功能不全的常見病因之一，且能加速腎衰竭進程。雷燕等［30］研究表明，反映腎小球排泄功能的血清β2-MG以健康對照組、實證組、虛證組依次增高，差異有顯著性（P

5 結 語

目前利用現代科技手段對EH中醫辨證分型的研究已作了大量的工作，近年來大多數研究集中于證型與血液循環、神經體液、靶器官損傷、動態血壓等方面，部分取得了較為一致的認識，如上所述可以明顯看到常見的EH證型有肝陽上亢、肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛、肝腎陰虛、心腎兩虛證等；EH患者合并IR主要證型是肝火亢盛與陰虛陽亢證，EH患者肝陽上亢型與PRA水平成顯著的相關性，偏陽亢患者的動態血壓常呈現晝高夜低的節律特點，這對于指導EH的辨證論治具有重要的意義。另外少數研究涉及人格、體質、分子免疫、基因等方面，為本病指出了新的研究方向，因報道較少這里就不一一贅述?？v觀本病的研究現狀，尚存在一些值得考慮的問題，EH中醫辨證分型研究尚未達成一個規范的“證”的標準，相關文獻因標準不同而缺乏可比性，今后需進一步統一標準，以提高研究的準確性和效率性；許多科研課題的設計思路、實驗方法欠規范，缺乏嚴格意義上的隨機雙盲對照比較，且樣本大都較小，致使可重復性差，缺乏可信度和科學性，今后應通過大樣本調查獲得證候、體質規律，建立高血壓病規范化的辨證標準，使之更有效地指導高血壓病的防治工作；目前中醫“證”的研究大多集中于血液循環、神經體液、臟器損傷、動態血壓等方面，在分子生物學、相關基因方面的研究卻相對不足，今后以基因作為高血壓病辨證分型的切入點，有可能成為各學者研究中醫辨證分型的新方向。

參考文獻

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第3篇

[關鍵詞] 凍結肩；現代醫學；發病機制；研究進展

[中圖分類號] R274.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（a）-0043-04

Advances in modern medicine research about pathogenesis of frozen shoulder

SUN Wenbo1 ZHANG Chang1 WANG Jing2

1.Department of Traditional Chinese Medicine， the Central Hospital of China Aerospace Corporation， Beijing 100049，China； 2.Scientific Research and Rducation Department， the Central Hospital of China Aerospace Corporation， Beijing 100049， China；

[Abstract] The paper introduce the formation and epidemiology study of frozen shoulder， gives a review of the four main pathogenesis： inflammation reactive， fibrosis，neurogenic and endocrine mechanism. Each of them are interact with each other. And also points out it should be combined with patient′s clinical signs， symptoms，concrete and assistant examinations， to guide the treatment due to different pathogenesis within the use of anti-inflammatory， anti fibrosis，soft tissue release technique or adjust endocrine， to relieve the pain and improve the activities of shoulder.

[Key words] Frozen shoulder；Modern medicine；Pathogenesis；Research progress

肩關節痛是骨傷科常見癥狀之一，尤常見于骨科、康復科、針灸科和推拿科。凍結肩在導致肩關節痛的疾病其中占有較高的比例。長期以來凍結肩與肩關節周圍炎相混淆，導致凍結肩患者未能得到及時正確的治療。本文將回顧凍結肩概念的形成過程及流行病學特征，復習凍結肩的四種主要發病機制，并結合凍結肩患者的病史、臨床表現、查體、影像學資料及生化指標的特點，探討相應的治療方法。

1 概念

1875年，Duplay[1]最早提出“肩關節周圍炎”（periarthrite scapulahumerale）?！凹珀P節周圍炎”包括了肩關節復合體多關節、多部位的病證，如肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖撕裂、肱二頭肌長頭腱鞘炎、喙突炎、凍結肩、肩鎖關節病變等?！凹珀P節周圍炎”這個概念是模糊不清的。1934年，Codman[2]率先提出“凍結肩”（frozen shoulder），認為其臨床特點為：（1）位于三角肌止點附近的慢性疼痛；（2）沒有明確的壓痛點；（3）睡眠時無法向患側側臥；（4）肩關節上舉和外旋活動受限；（5）正常X線表現。“凍結肩”形象地描述了肩關節活動顯著下降的特征，自從被Codman提出后，就很快被骨科醫師接受。1987年，Neviaser[3]通過組織活檢發現凍結肩以“盂肱關節囊增厚、攣縮以及關節囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化”為主要病理改變，提出“粘連性關節囊炎”。隨后，美國肩肘外科醫師學會將本病定義為“引起盂肱關節僵硬的粘連性關節囊炎”[4]。目前，國際上較常使用“凍結肩”與“粘連性關節囊炎”這兩個名稱。

2 流行病學

黿峒綰梅⒂40～60歲的中老年人群，發病率為2%～5%，男女比例為3∶7；性別對疾病發生、發展和治療的影響尚不知[5]。單側發病者占70%～80%[6] ，左側與右側發病率無明顯區別，其中20%的單側發病患者對側肩關節會出現類似癥狀；雙側發病者占20%～30%[5]，約有80%雙側發病患者病情在五年內復發[7]。本病發病的高危人群主要有需要較長時間肩部固定者（外傷、手術、偏癱），或患有系統性疾病（糖尿病、甲狀腺疾病、心血管疾病或帕金森等）的患者。凍結肩患者中，2型糖尿病檢出率38.6%，糖尿病前期檢出率32.9%，糖尿病總體檢出率高達71.5%[8]，且伴發糖尿病的患者對治療的反應相對較差[9]。

3 發病機制

目前，凍結肩的發病機制還沒有完全闡明。主流學術觀點主要有以下四種，下面分別論述。

3.1 炎癥反應機制

1875年，Duplay[1]指出肩峰下滑囊炎癥、變性、粘連，是導致肩痛和活動受限的原因。1934年，Codman[2]將炎癥范圍從肩關節周圍縮小至肩袖肌腱，認為凍結肩是一種不明原因的肩袖肌腱炎，使炎癥機制理論進一步發展。2008年，Depalma[10]發現凍結肩肩關節周圍所有組織均存在低度炎性改變，且炎癥累及肩關節周圍肌腱活動，與肩關節活動受限的臨床表現相符。2012年，Lho等[11]研究發現，肩關節囊組織中IL-1α、IL-1β、TNF-α、COX-1和COX-2表達顯著升高，更有意義的是肩峰下滑囊組織中IL-1α、TNF-α及COX-2的表達也顯著增高。Hand GC等[12]，通過免疫組織化學檢查，發現病變組織中有大量炎癥細胞，如T細胞、B細胞、巨噬細胞等浸潤，證實了炎癥機制理論。

3.2 纖維化機制

Bunker TD等[13]發現凍結肩主要表現為旋轉間隙及肩關節囊的攣縮，原發性凍結肩的病理改變是纖維組織增生。肩關節MRI和超聲[14-16]均發現凍結肩喙肱韌帶與肩袖間隙處的關節囊明顯增厚；但是，肩關節鏡發現肩關節囊并無明顯粘連[17-19]。肩袖間隙處關節囊組織活檢則發現大量成纖維細胞增生并伴血管壁增厚[13]；Bunker等[13]還發現關節囊組織中I型和Ⅲ型膠原沉積，為纖維化機制提供了有力的論據。膠原也可能是誘發關節囊攣縮的重要物質。炎性因子表達水平的改變可能與炎性改變發展為纖維化相關[20]。凍結肩患者常常表現出疼痛癥狀先于肩關節活動受限出現，由此可推測在病程早期局部先出現炎癥反應，而炎性細胞所釋放的細胞因子誘導了成纖維細胞的聚集和增殖，導致纖維化的發生。凍結肩的發生發展與轉化生長因子β（TGF-β）及其受體的表達有關[21-22]，基質金屬蛋白酶家族（MMPs）也參與了疾病的轉歸過程[23]，可考慮應用TGF-β抑制劑[24-26]或MMPs合成抑制劑[23，27]來阻斷凍結肩的發生發展。

3.3 神經源性炎癥機制

凍結肩患者的疼痛機制目前還未明確。凍結肩患者的疼痛可能與降鈣素基因（CGRP）、P物質（Substance P，SP）、蛋白基因產物9.5（PGP9.5）和生長相關蛋白43（GAP43）等的表達上調相關[23]。PGP9.5和GAP43在凍結肩患者的肩關節囊組織中表達增高，提示肩關節囊組織中新生神經纖維增加，局部神經纖維增多[28]。PGP9.5表達增高提示局部神經纖維增多，GAP43在損傷神經及新生神經周圍的表達增高，新生的外周神經纖維增多的同時多引起機體致敏化，從而導致疼痛[29-32]。

3.4 內分泌機制

關節內及周圍組織中存在性激素受體，性激素水平異?？梢砸鸸顷P節病[33]。性激素水平異?？赡芘c凍結肩存在相關性。凍結肩伴發糖尿病者治療效果多不佳，預后相對較差。2型糖尿病患者中凍結肩的患病率達29%，在胰島素依賴性糖尿病中更是高達36%[4]，而凍結肩的存在也多提示患者可能存在多種糖尿病并發癥[34]。糖尿病患者長期代謝紊亂，導致血管條件變差[35-37]，使肩關節因低灌注造成組織缺氧損傷，導致肌肉、關節等營養不良[38]，誘發疼痛、肌肉萎縮[39]，進而可導致凍結肩。同時，糖尿病性血管病變可導致關節面、關節囊破壞和骨質病變等[40]，誘發凍結肩。長期高果糖飲食喂養大鼠在出現類似2型糖尿病表現的同時，雙側盂肱關節活動范圍也均會下降，其中對外展90°位旋轉活動影響較大，與凍結肩臨床表現相符[41]。

4 發病機制對臨床的指導

炎癥反應機制學說，認為肩關節周圍組織，尤以肩峰下滑囊、肩袖間隙的炎性改變是凍結肩發病的主要特征。故患者多以肩關節前方疼痛為主訴，查體可見廣泛的壓痛點。治療上，可選取皮質類固醇激素關節腔注射，以迅速減輕局部炎癥，消除疼痛。口服類固醇激素雖然能夠短期改善癥狀，但部分患者停藥后反彈，故對疼痛嚴重的患者，推薦使用強的松，并采用遞減給藥方案[42-43]纖維化機制學說，認為本病以喙肱韌帶明顯增厚、肩袖間隙關節囊增厚為主要特征。病理檢查發現喙肱韌帶纖維化改變。

纖維化機制學說，闡明了患者肩關節活動受限，尤其是外展外旋受限的機制。治上，應注重松解組織粘連，可配合針刀、關節鏡、麻醉下手法松解等療法，改善關節活動度。

神經源性炎癥機制學說，認為CGRP、P物質、PGP9.5和GAP43表達上調，引起、加重局部炎癥反應從而導致疼痛。此類患者往往疼痛劇烈，嚴重者靜息疼痛、因疼痛徹夜難眠。治療上，應注重消除炎癥、鎮痛、提高生活質量，可優先選擇神經阻滯。

內分泌機制學說，認為凍結肩的發生與激素水平關系密切。故凍結肩患者應當完善相關輔助檢查，尤其關注其激素水平及與內分泌相關的代謝指標水平。尤其重視對常見內分泌慢性疾病病史的采集，如糖尿病、更年期綜合征等。本類患者在給予對癥處理的基礎上，對其內分泌基礎疾病的治療十分重要。

各機制之間是互相促進，而不是相互獨立，他們共同促進了凍結肩的發生發展。急性期以炎性反應為主，因此早期患者疼痛劇烈，疼痛刺激傳入后感覺神經纖維軸突釋放神經肽增多，進一步加重了炎性疼痛，患者因疼痛劇烈，患側肩關節活動減少，繼而發生肩關節囊外纖維組織增生、關節囊增厚，最終關節活動度喪失。

5 小結

綜上，凍結肩的發病機制尚未完全闡明，治療方面尚未形成完全統一的治療方案。臨床上，醫師需根據患者實際病情，綜合運用多種手段，以達到迅速止痛，恢復患肩功能的目的。針灸、理療、推拿手法等治療方法，能夠改善局部血液循環及加強鎮痛的效果，對消除局部炎癥因子有積極作用；行針刀及軟組織松解術治療后的患者，應當在醫師指導下，積極行肩關節功能鍛煉，防止粘連的再次發生。

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