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"天價藥費"的事件引發了社會各領域的共同關注,使廣大人民對醫院的收費滋生出一些質疑,對醫院的信任度有所下滑,讓原本就很緊張的醫患關系,又隔上了一層不和諧的薄膜。因此筆者將就這一難題,談談自己的認知和建議。

一、醫院多收費的原因

1.醫院運營機制存在弊端，收費是保持醫院生存、運營、發展的必須，成為醫院的"生存機制"，與其利益相關。

第一，公立醫院在政府投入不足的情況下，醫療收費成為醫院的主要經濟來源。

我國公立醫療機構的主要經濟來源是醫療收入、藥品批零差價以及政府的撥款。據有關部門統計，現在公立醫院的總收入中，藥品約占 ％左右，醫療收入約占 ％左右，政府的財政撥款僅占％左右；而公立醫院占我國醫院總數的 ％。如此數量之多的公立醫院和與之相應有限的政府投入，造成了政府對公立醫療機構財政投入不足的客觀事實；政府投入遠遠不能滿足醫院維持運營、擴大發展的需要。政府對醫療機構服務價格實行控制定價，用收費這種形式作為醫院的收入來源，由此使得按醫療服務收費成為了醫院維持生存、運行和發展的主要渠道。這種客觀情況促使藥品的批零差價也成為了醫院的主要經濟來源，故收入的多少與醫院的經濟利益直接相關，這種特殊的經營機制和補償機制上的缺陷容易成為醫院多收費的因素之一。

第二，現行的醫療收費是按服務項目收費，且服務項目未按成本核算，容易促使醫院增加服務項目。

目前絕大多數醫療機構的收入主要靠提供醫療服務項目來收費，而大部分服務項目收費沒有按照成本核算。這種計費方式使得本來蘊涵在項目中的勞務價值不僅得不到體現，反而有所下降。因而有些醫療機構就以增加服務項目，這種過度服務方式來使自己的勞務價值有所體現，也就出現了多收費的現象，同時也容易使醫院更加注重藥品批零差價。

2.醫院內部管理機制存在缺陷

第一，醫院內部科室核算與獎金掛鉤，醫護人員按勞酬分配與科室分配多少直接有關，也是造成醫院多收費的因素之一。

科室是醫院醫療工作的基礎行政單位。很多醫院實行以科室為單位的成本核算，以各科室前幾年利潤為依據制定本年度經濟指標，每月公開科室完成經濟指標情況，并與科室負責人崗位津貼、科室人員獎金掛鉤。這種方法雖然調動了科室和個人的積極性，減少了支出、實現了醫院、科室、個人收入同步增長，但同時由于醫院強調了業務收入和經濟效益，甚至實行分科室核算，層層下指標、定任務，將科室收入與醫護人員的獎金掛鉤，這種分配與科室、個人的利益直接密切相關，也是容易導致各種多收費現象發生的因素之一。

第二，醫院物價監管機制不夠健全，醫院信息網絡系統存在缺陷。

現在部分醫院對物價監管不夠健全，存在人員配備不足和重視程度不夠的問題，同時也由于醫院的信息網絡系統不夠成熟和存在缺陷，如計算機系統的故障以及項目審核的不切實也是造成多收費的因素之一。

3.醫院法律意識不強，沒有把收費問題上升到法律層面加以認識，沒有認識到亂收費是違反法律規定的。

第一，部分醫院認為由于政府投入不足，醫院難以維持生存。

現收費項目未按成本計算，故醫院多收費也沒有什么大問題，最多就是政府檢查后罰些款，但能夠保證醫院的正常運轉。而這種做法違反了我國《價格法》的相關規定，《價格法》第十八條第五項規定，重要的公益性服務價格實行政府指導或政府定價。若違反法律規定，應當沒收醫院違法所得，并處倍以下罰款，責令行業整頓，退還多付部分；造成患者損害的、醫院還應當依法承擔賠償責任。法律是對各種行業的行為規范，維護社會正常秩序的保證，遵守法律是每個法人和公民的義務，不是可行可不行,而是必須行,盡管政府對醫院投入不足，有些醫院確有生存困難的問題，但這些都不是醫院可以亂收費的理由，也不是違反法律規定的依據，上述問題可以通過政府對醫院政策、機制的調整來解決。因此，醫院應當提高認識，認識到亂收費行為是違反法律規定的，如果查證屬實要承擔相應的法律責任。

第二，侵犯患者的知情同意權。

目前的醫療費用核算采用住院總結帳這種模式顯示了醫患雙方信息的不對稱，患者無法得知詳盡的費用信息，難以及時提出疑問。衛生部已有規定要求實行一日清單制，一日清單可以設立公開自動電腦查詢，既可以節省每天打印的成本，也可以方便患者自查。大部分醫院已經很好地履行了，少部分醫院由于設備、財力、成本等問題沒有提供，就使得還有一部分患者的知情同意權未能得到落實。醫院應當尊重患者的權利，將落實這項工作上升到法律層面來認識。

二、醫院多收費的內涵有所不同

筆者認為目前醫院多收費的具體內涵不盡相同，處理也應當有所不同，具體分析多收費的情況包括有以下三種：

第一，亂收費。

即醫院沒有為患者做服務項目，卻對此項目進行收費；或者只做了一項服務項目，卻收了十項的費用；又或者是國家定價不允許收費的項目，醫院對患者做完后收費了。這種性質比較嚴重，屬于故意造成的，也就是明知不該收，醫院為了自己的利益而收費，應當嚴格加以管理和處罰。

第二，誤收費。

醫院在計算收費時，由于設備、操作技術的問題以及工作中的疏忽導致誤收費。如計算機系統的故障，如醫生開具了醫囑輸入計算機，患者由于一些原因未做，但未能及時取消等等。這類誤收費不屬于醫務人員的故意，而是工作上的失誤，醫院應當加強管理、改進工作，社會應當理解、不能對醫院過于苛求。

第三，醫院的過度服務。

這類多收費屬于服務項目符合國家收費項目，患者治療檢查處于模棱兩可之間，可做可不做的治療檢查，醫院對其做了；或者是患者治療用次藥即可，醫院給其用了次或次；又或者是醫生水平有限多做了部分治療檢查；還有一部分因現在法律規定"舉證責任倒置"醫生為了保護自己，盡量多做全面性檢查。這些都是涉及到醫療服務合理性的問題，對此類問題的處理應當考慮教育和管理相結合。

總之，評價醫院的醫療收費行為，不能簡單的以數額來評價。而應當以是否違法、是否合理來界定。如果是合理合法的收費，即使是萬也應該收；如果是違法不合乎標準的收費，即便是元也是不允許的。

三、建議

1.政府對醫院運行的政策和機制需要調整

（1）按照公立醫院的公益型和福利性的性質，醫院運行的支持應當來自于政府和社會。

國外除公立醫院外，還有很大一部分醫院的運行來源于社會資金，屬于社會的財團法人（非營利）協助完成全體公民的衛生保健任務，政府承擔相對減少。中國醫院將來的發展中，公立醫院的運行發展靠政府投入，顯然不現實。因此，政府可以考慮將醫院的運行機制分為各種層次，確需國家政府對其投入保證的，如防疫、預防、急救、精神病、傳染、重點科研教學等等相關領域，政府應當重點保證投入；其他醫療服務可以引入多種機制，制定相關政策、法律規范，政府只要把握指導方向即可。這樣可以在確保國有資產不流失的前提下，完成全體國民的醫療保健工作，體現醫療服務的公益性，同時也激活醫療機構的積極性，提高效率，解決了醫院的生存、運轉和發展問題。

（2）醫療服務可實行單病種收費的制度，可避免擴大服務項目。

筆者建議衛生行政部門盡快出臺單病種收費制度，現在也有一些地區、部分實行單病種的收費。這種收費制度，按照病種的重、中、輕的分型，限制每一種疾病在治療階段收費總額。這樣可使醫院、醫保機構、患者都可以明晰治療各種疾病的所應花費的總額，有利于醫療機構在此范圍內增加核算減少成本，也有利于國家對醫保費用承擔的預算和支出，避免了醫院的多收費行為。

（3）建立醫務人員工資勞酬的年薪制，并嚴格規范考核機制。

衛生行政部門也應當出臺統一的規范，使醫院內部分配方法上升到法律可以進行監管的層面，建立醫務人員工資勞酬的年薪制。規定內部分配方法，建立嚴格考核的標準制度，促進人事管理考核制度的改革與完善，可避免醫務人員的切身利益與多收費直接掛鉤，從制度上堵住多收費的環節。

（4）加大行政監管的力度，強化政府及行業監管，政府應當加強整頓規范醫療服務市場秩序的行政監管。

首先，開展醫藥亂收費專項治理工作，加強財務監管，從而規范醫藥收費秩序。第二，加強對醫療機構執業行為的監管，各級衛生行政部門應當嚴格落實醫療機構校驗制、評價制、公示制、淘汰制，清理整頓"租包科室"、"院中院"、性病診療機構等違規行為。第三，發揮行業協會的中介組織作用，強化行業監督管理的意識。

2.醫療機構自身應當加強管理

（1）嚴格遵守國家法律的規定，加強醫院的管理。

目前雖然醫院的生存收入主要來自醫療收入及藥品的批零差價，政府的財政補貼不足，但這并不能成為醫院多收費的理由。醫院提高法律意識，嚴格按照國家法律規定及衛生部關于加強衛生行業作風建設的意見執行，按照國家規定的收費項目和標準收費，不能自立、分解項目收費或提高標準加收費用，應當依法治院。

（2）醫院應當講誠信，遵守職業道德，讓患者可以明明白白看病。

醫院應該以患者的利益最大化為目標，為患者選擇合理的藥品和診療方案，并充分保障患者的知情同意權。在信息不對稱的情況下，醫生應當充分考慮患者的利益，站在患者的角度考慮所開具的藥品是否滿足其實際需求，免除患者進行不必要或過度的醫療消費。建立"一日帳單"或者公開電腦查案，滿足患者了解醫療費用的合理要求、保證患者的合法權益。同時，醫院也不能因藥品價格不是醫院制定，而認為醫療費用需與醫院無關，還應站在患者有利角度，考慮老百姓的承受能力，合理用藥，合理收費，結合其病情為患者開具"物美價廉"的藥品，這也是醫院對患者所應當履行的一項基本義務。

（3）加強醫院管理，建立監管機制，完善信息網絡系統。

醫院應當加強財務監管，規范醫藥收費秩序，進一步整頓規范醫療秩序。尤其今年是衛生部開展醫院管理年活動期間，建立醫療機構執業行為和醫療質量監管的長效機制以及加強醫療市場的監管，引導社會參與監督，營造公平、有序的競爭環境，配備相關專業人員，建立相關制度，及時檢查堵住漏洞。

3.患者應當配合醫務人員的工作

作為患者一方，也應當注意自己的行為。首先，在醫生為患者開具符合其實際情況的藥品后，不要提出過度服務的要求。有些患者在開藥時，由于是醫保報銷的藥品，就要求醫生開過量的藥或者根本不需要的藥品，這種情況應當引起患者的注意。其次，患者不要主動給醫務人員紅包。醫療機構的規范不僅要政府干預、醫院本身加強管理，作為患者一方也應當加以配合，共同努力創造一個和諧的醫患關系。

綜上，從醫療衛生市場的特性出發，在解決老百姓看病貴的問題上，應當在兼顧醫院、科室、醫務人員、患者四方利益的前提下，由政府、醫院、患者一起配合來逐步解決，從根本上切斷醫療服務提供者進行誘導需求的利益動機，切實完善政府對醫療機構的監督和監管，為現階段復雜多變的醫患關系添上和諧的一筆。