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醫療聯合體是醫療機構在自愿互利基礎上，對醫療機構人才、技術、設備、信息等資源進行綜合有效利用而機制創新的一種組織形式，是城鄉醫療衛生改革的一種新取向，對于發掘各級醫療機構的潛力、改善基層醫療衛生條件、緩解城市醫院“看病難”、“住院難”現狀，幫助基層醫療單位加強專科建設，發揮專科優勢，使醫療機構更具活力有著重要作用。近年來，我州在醫療衛生體制改革中，對州域內三級州、縣、鄉三級公立醫院間建立醫療聯合體進行了一些初步思考。

一、建立醫療聯合體的必要性

建政以來特別是改革開放以來，州的醫療衛生事業得到快速發展，截止目前，全州共有鄉及鄉以上公立醫療衛生機構64個，現有醫務人員1260人，共開設病床1438張，州、縣、鄉、村四級醫療衛生服務體系全面建立，覆蓋城鄉的基本公共衛生服務體系和基本醫療保障體系初步構建，為保障全州45萬各族群眾健康發揮了重要的作用。但隨著經濟社會的發展和人民生活水平的不斷提高，現有的醫療衛生資源難以滿足群眾多樣化的醫療需求，特別是醫療衛生人員總量不足、質量不高、結構不合理的問題突出，不僅缺口大，而且鄉鎮衛生院人員大多為中專學歷，缺少大專以上層次專業人員，村級衛生室中專以上水平的只占60%；鄉（鎮）衛生院303名衛生技術人員中，取得執業（助理）醫師和護理執業資格的只有224名，占74%，其余人員均無執業資格。尤其是全州40個鄉鎮衛生院具有護理執業資格的在編護理人員只有47名，全州基層醫療機構目前尚無一名具有執業資格的全科醫生。同時，全州醫療衛生資源中骨干人才、先進設備等基本上都集中在州級醫院，基層衛生基礎設施條件差，全州36所鄉鎮衛生院和227個村衛生室達不到甲級標準化建設要求分別占總數的90%和53%，各級醫療衛生機構普遍存在器械設備更新緩慢、關鍵醫療技術裝備短缺、設備利用率不高等問題，對提升診療服務水平形成較大制約。人才、技術、設備等醫療資源的不均衡也導致群眾不信任基層醫療衛生機構，不愿意在基層醫院就診，從而使州級醫院成為我州百姓看病就醫的主要平臺，有的甚至到省級醫院就診，既增加了群眾的經濟負擔，也加大了城市醫院醫療壓力，群眾“看病難、看病貴、看病遠”的問題遠沒有得到有效解決。因此，積極探索建立醫療聯合體，調配優化全州醫療衛生資源，充分發揮區域內大型綜合性醫院的人才、技術、管理等優勢，實現資源整合、優勢互補，幫扶和帶動基層醫療機構又好又快發展，滿足人民群眾日益增長的醫療需求，是當前醫療衛生體制改革中迫切需要進行思考和探索的一個重大課題，勢在必行。

二、關于醫療聯合體組建形式

依據實際，我們認為，在州、縣、鄉三級公立醫院組建醫療聯合體，必須立足州域內現有醫療衛生資源，以州、縣、鄉醫療衛生信息化建設平臺為切入點，依托全州現有新農合“一卡通”網絡平臺，加快打造以居民電子健康檔案為核心的區域衛生信息平臺，建立以州醫院為中心，上與部分三級甲等醫院開通遠程會診、下輻射到各基層醫療機構的遠程會診信息平臺。并以此為依托，在聯合體醫院內部開通電子病歷、處方系統、臨床檢驗系統、影像處理系統、遠程會診系統以及臨床路徑管理等系統，實現全州醫療衛生信息的互聯互通、資源共享，力爭使州人民醫院達到三級醫院、數字化醫院和藏區區域醫療服務中心、各縣醫院五年內達到二級甲等醫院和數字化醫院的目標，做到聯合體內百姓在當地就可以享受到省內外三級甲等醫院和國家級專家的醫療服務，為推進醫療聯合體提供強有力的支撐和保障。為便于理順體制機制，發揮逐級帶動作用，增強醫療聯合體的實際操作性，在組建形式上，我們擬在州與縣、縣與鄉鎮、州府所在地三個層面的醫療聯合體進行初步探索，選擇其中較符合我州實際的醫療聯合體進行試點。一是以州人民醫院為龍頭，由州藏醫院、共和縣中醫院、同德、貴南、貴德、興海縣人民醫院6個醫院為成員的松散型醫療聯合體；二是分別以各縣人民醫院為龍頭，由縣域內各鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心為成員的5個松散型醫療聯合體；三是在州府所在地恰卜恰地區，以州人民醫院為龍頭，由共和縣中醫院、恰卜恰鎮衛生院、社區服務站為成員的松散性醫療聯合體。三個醫療聯合體主要是醫療業務、技術信息的聯合，管理體制上人、財、物保持原有隸屬關系，經濟管理上實行自主經營、分級獨立核算。縣與鄉鎮醫療聯合體待條件成熟后可在先行試點的基礎上，逐步向緊密性過渡，實現人、財、物的整合和統一管理。

三、關于醫療聯合體的管理與運作模式

在醫療聯合體管理模式上，我們認為，需成立由龍頭醫院院長為組長、各成員醫院（衛生院）院長為成員的州縣兩級醫療聯合體管理委員會，成立醫療、護理、醫技、院感等督導考核小組，分別負責聯合體日常事務的處理和對聯合體成員單位的業務指導與考核工作。

在醫療聯合體運作模式上，需建立和完善以下機制：

（一）建立聯合體內部分工協作機制。聯合體內簽訂長期合作協議，強化龍頭醫院對成員醫院的支持，推進縱向技術合作，完善定向幫扶制度，聯合體內部檢查結果互認制，相互之間建立長期穩定的分工協作機制。

（二）建立和完善雙向轉診機制。遵循“患者自愿、病情需要、分級診治、對口轉診、資源共享、連續性服務”的原則，區域內基層醫療機構向上級醫院轉診門診和住院病人，可通過預約掛號，建立轉診“綠色通道”，享受優先診療和住院服務，實現無縫隙轉診；對于轉回成員醫院的病人，要及時上門提供主動的連續性健康管理和醫療服務。

（三）建立聯合體各成員醫院業務指導和培訓機制。根據聯合體各醫院的業務需求和實際情況，進行業務指導與管理，安排臨床、醫技科室的專家或技術骨干定期到成員醫院坐診、查房、會診和手術指導。對成員醫院新招聘的大中專畢業生，先安排到龍頭醫院進行規范化培訓。利用北京大學醫學部遠程教學網絡，對聯合體內部醫療機構的管理人員和醫護人員進行繼續醫學教育。實施龍頭醫院醫務人員晉升職稱前到基層醫院鍛煉，實現人員“上下流動”。

（四）建立聯合體成員醫院重點學科建設機制。以加強人才培養為重點，培養一批高水平的領軍人才和學科帶頭人，加強醫院臨床重點專科建設，提高醫療服務水平。

（五）建立成員醫院間設備調配互補機制。龍頭醫院更新醫療設備(如X光機、檢驗、B超、心電圖等)時，如其舊醫療設備符合使用標準要求，應優先向聯合體成員單位轉讓或捐贈。

（六）建立、完善和全面推行醫藥分開機制。聯合體內部州、縣兩級聯合體在藥房工作人員隸屬關系不變的前提下，醫院把藥品的招標、采購、配送、儲存等事務都交由一定配送能力的醫藥企業負責，使醫院從復雜的藥事管理中脫離出來，提高藥房管理效率，降低成本，雙方各取所需。藥房托管后各成員醫院繼續加強和完善對藥品質量、價格的監管力度。

四、關于醫療聯合體內部管理

我們認為，推進醫療聯合體改革，必須對聯合體內部實行科學化管理，逐步實現“十二個統一”。

（一）建立統一的醫院信息化建設標準體系。為實現衛生信息化的資源共享，需在全州范圍內建立完善的醫院信息化軟、硬件系統，統一標準，統一管理，統一使用。

（二）建立統一的藥品價格。成立藥事管理委員會，該委員會由州縣衛生行政、紀檢檢察、物價、藥檢等部門人員及龍頭醫院內部專業藥劑師組成，使藥品的質量、價格、配送達到統一規范，價格執行省上統一藥品招標價。

（三）建立統一的臨床藥學管理制度。嚴格執行國家基本藥物目錄制度和新農合基本藥物目錄制度，加強對臨床用藥的監督管理和指導工作，提高廣大農牧民群眾醫藥費用報銷比例。

（四）建立統一的人事分配制度。州縣兩級醫療聯合體以推行領導聘任制、全員聘用制為重點，明確層級職責，實行目標管理，建立能上能下、能進能出、充滿活力的用人機制。對州縣醫院院長的任用制度進行改革，面向全州范圍內公開招聘，突出科學化、專業化管理能力。科主任和員工由各醫院領導班子負責聘任，每三年一聘。實行科主任責任制，強化目標管理，明確科室負責人的職責，切實賦予一定的科室事務的管理權、決策權、分配權。將醫院整體目標分解到科室，作為考核依據。按實際開放床位重新核定在崗人員數，打破人員身份界限，實行因事設崗、全員聘用、公開招聘和競聘上崗。成員醫院對員工一年一聘，根據考核結果，實行末位淘汰制，對末位淘汰未聘用者，在聯合體內進行為期半年的強化培訓，培訓合格后再次競爭上崗。

（五）建立統一的收入分配制度。以完善績效考核評價體系、實行崗位績效工資制度為重點，健全完善體現公益性、調動積極性的分配制度，充分體現同工同酬、多勞多得、優績優酬，鼓勵醫務人員提高技術水平。收入分配要向臨床一線、技術骨干和風險高的崗位傾斜，其中學科帶頭人、有突出貢獻的醫學專家收入水平不低于醫院管理層的收入水平。

（六）建立統一的醫療服務質量監管機制。醫療聯合體內部成立醫療質量管理委員會，制定統一的醫療質量管理標準，定期對成員醫院醫療質量進行督導檢查并形成長效機制。

（七）建立統一的全成本核算制度。以強化精細化管理為核心，完善以預算管理和成本核算為核心的醫院經濟運營管理體系，建立健全各項規章制度，實現從不完全成本核算到完全成本核算的過渡，確保成員醫院資產保值增值。

（八）建立統一的財務管理制度。全面推行醫院全成本核算，強化醫院風險經營意識，嚴格控制和降低醫院的運行成本。強化經營運行和財務管理，認真執行財務管理制度。聯合體各成員醫院接受總會計師的監督，實施內部和外部審計制度。

（九）建立統一的醫德醫風考評制度及細則。進一步加強醫德醫風建設，提高醫務人員職業道德素質和服務水平，創建文明行業，制定全州統一的醫德醫風考核標準和辦法。

（十）建立統一的醫療風險金制度。風險基金由醫院和個人交納，醫院從總收入中提取一定比例的風險金，個人從工資收入中交納一定比例的風險金，用于處理醫療糾紛、事故等。

（十一）建立統一的科研基金制度。從醫療收入中提取一定比例的科研基金，用于開展科研和“三新”項目的獎勵。

（十二）建立統一的院長基金制度。從醫療收入中提取一定比例的院長基金，用于學科帶頭人和中層管理干部的獎勵。

五、關于聯合體醫院補償機制

（一）加大對聯合體醫院的資金扶持。在人員工資由州、縣財政全額撥付的基礎上，加大政府對龍頭醫院和成員醫院的財政投入，主要用于醫院基本建設、大型設備購置、領軍人才引進、重點學科發展和符合國家規定的離退人員費用補償等。對龍頭醫院承擔的公共衛生服務任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊、惠民服務和其他公共服務經費。

（二）對聯合體醫院實行“收支兩條線”管理。實行醫藥收支分開，逐步將醫院補償服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道，降低醫院收入中藥品所占比例，通過增加醫療服務收入和政府投入等途徑補償醫院由此減少的收入。藥品收入全額上交，醫療收入全額返還給醫院，醫院用于獎勵、科研、教學、人才培養等。

六、關于對醫療聯合體的監管考核

（一）州、縣衛生局成立醫療聯合體管理考核委員會，制定聯合體人、財、物管理考核辦法，負責對醫療聯合體的運行情況進行日常監管和定期考核，將聯合體之間工作完成情況列入年度目標進行考核。

（二）州、縣衛生局對醫療聯合體組成單位實行動態管理，龍頭醫院要切實加強業務指導和管理，確保醫療聯合體及其成員單位健康協調發展。