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1研究方法

1．1兒科實習(xí)共4周實驗組在PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上開展循證醫(yī)學(xué)教育。第1周:由固定的教師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識講座和示教，對一實際病例操作演示、分析、討論，按如下步驟進(jìn)行:①提出臨床問題;②檢索回答相關(guān)問題的最佳證據(jù)和資料;③根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，簡單講述Meta分析方法，嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實性和臨床重要性;④應(yīng)用研究證據(jù)結(jié)合臨床專業(yè)知識、病人的選擇解決問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策，在臨床上實施結(jié)果;⑤評價實踐后的效果，進(jìn)一步提高。再聯(lián)機醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析與檢索系統(tǒng)(外文PubMed、中文維普和CNKI檢索系統(tǒng))，讓學(xué)生熟悉、掌握網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)技術(shù)。授課時間為周二、周四晚上7:00-9:00，每次共120min。第2周:每位學(xué)生結(jié)合其分管病床的病情提出一個主要的臨床問題，按查閱的中、英文關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，然后對被查閱的文獻(xiàn)作批評性評價，尋找相關(guān)證據(jù)并進(jìn)行小結(jié)，經(jīng)多次接觸臨床病例，結(jié)合查閱的相關(guān)信息和有效的臨床信息對病例進(jìn)行分析討論，做出判斷，觀察效果，寫出心得。第3周:重新提出新的臨床問題，同第2周。每周1次(周三晚上)，共2次，每次120min。第4周:由同一位教師進(jìn)行效果評價和考核。包括學(xué)生出科理論與操作考試成績，解決臨床實際問題的能力(包括病歷書寫能力，病案分析能力，與病人溝通能力)，自學(xué)能力(其文獻(xiàn)檢索能力包括Pub-Med運用，查閱中文資料能力，查閱英文資料能力，批判性評價，對Meta分析了解);學(xué)生問卷調(diào)查，專門設(shè)計問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括對開展各組教學(xué)方法的態(tài)度(贊成、不贊成、無所謂)，對自學(xué)能力的提高(有幫助、無幫助、不清楚)，對臨床實踐能力的提高(有幫助、無幫助、不清楚)。對照組按LBL教學(xué)法帶教，不另外進(jìn)行上述活動安排。第4周考核評價同實驗組。

1．2文獻(xiàn)檢索示范病例小兒長程發(fā)熱的診斷、激素治療小兒喘息性疾病、新生兒感染性休克的治療、小兒急性心功能衰竭的治療。

1．3循證醫(yī)學(xué)實踐教育的部分內(nèi)容①循證醫(yī)學(xué)的概念及發(fā)展;②循證醫(yī)學(xué)三要素。醫(yī)師技能、患者需要、最佳證據(jù);③重視POEMs(針對患者的證據(jù))文獻(xiàn)，避免DOEs(針對疾病的證據(jù))文獻(xiàn);④循證實踐的五個步驟:提出需要解決的問題，系統(tǒng)全面查找證據(jù)，嚴(yán)格評價證據(jù)、綜合分析證據(jù)，用于決策，后效評價決策效果;⑤舉例檢索。PICO檢索(P:patientorpro-blem，I:intervention，C:comparison，O:outcome);關(guān)鍵詞/主題詞檢索、導(dǎo)航檢索、臨床查詢;⑥文獻(xiàn)分級。系統(tǒng)綜述、薈萃分析(Meta分析)、隨機對照試驗、一般綜述、多中心試驗、評價研究、有效性研究、對比研究、臨床試驗、臨床指南、病例報告、隊列研究、橫斷面研究、血清流行病學(xué)研究、同行會議共識、基金項目。

1．4教學(xué)效果評價教學(xué)效果評價從四方面進(jìn)行:學(xué)生出科考試成績、解決臨床實際問題的能力、自學(xué)能力以及學(xué)生的問卷調(diào)查情況。①出科考試包括理論和技能操作考試，成績各占50分，滿分為100分，理論試卷每輪從兒科試題庫中抽樣出題，技能操作按兒科實綱要求抽考，每輪學(xué)生難度一致;②解決臨床實際問題的能力包括三項，每項滿分為100分。病歷書寫按實綱要求評分，分值內(nèi)容包括病史采集、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、病史小結(jié)、診斷及鑒別診斷等方面。病例分析從病例特點、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、輔助檢查、治療及預(yù)后等方面評分。醫(yī)患溝通能力從給病人家屬交待病情和治療方案的詳略、要點、邏輯性、語言表達(dá)及溝通效果等方面評價;③文獻(xiàn)檢索能力從查閱雜志上發(fā)表的文章、Medline等數(shù)據(jù)庫運用、批判性評價、查閱中文資料能力、查閱英文資料能力、對Meta分析了解等方面逐一評分，滿分100分。上述每一項成績的評定由同一位教師客觀公正地進(jìn)行，該教師未參與授課和帶教，且不知道實驗組和對照組的分組情況(在盲態(tài)情況下評分)，以排除主觀因素干擾。其中，優(yōu):90-100分;良:80-90分;中:60-80分;差:60分以下。最后比較兩組各項成績的優(yōu)良率，即成績?yōu)閮?yōu)和良的人數(shù)比率;④學(xué)生問卷調(diào)查。專門設(shè)計問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括對開展各組教學(xué)方法的態(tài)度，對自學(xué)能力和臨床實踐能力的提高是否有幫助，比較兩組的贊成率和有幫助率。

1．5統(tǒng)計分析率的比較采用卡方檢驗，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2研究結(jié)果

按照課題設(shè)計和安排，該研究過程相對較順利。實踐運行中，每年年底(第29-40周)學(xué)生由于考研復(fù)習(xí)、報考住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、找工作、春節(jié)放假等原因請假，使此期間兒科實習(xí)時間不足4周。但實驗組所有學(xué)生基本完成了第一周循證醫(yī)學(xué)講座和示教環(huán)節(jié)，第二周結(jié)合臨床觀察提出一個主要的臨床問題，課后按查閱的中、英文關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)查閱環(huán)節(jié)，并初步學(xué)習(xí)了通過多次接觸臨床病例，應(yīng)用所學(xué)的理論知識并收集有效的臨床信息對病例進(jìn)行分析討論，做出判斷。

2．1兩組實習(xí)學(xué)生出科考核情況比較兒科實習(xí)結(jié)束后考核結(jié)果顯示，理論與操作考試成績優(yōu)良率實驗組與對照組無顯著差異(93．3%∶91．5%，P＞0．05)，兩組比較，病歷書寫優(yōu)良率(100%∶80．0%)、病例分析優(yōu)良率(100%∶72．9%)、醫(yī)患通優(yōu)良率(86．7%∶66．1%)和文獻(xiàn)檢索優(yōu)良率(100%∶0)，差異顯著(P＜0．05，如表1所示)。

2．2兩組實習(xí)學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較結(jié)果顯示，實驗組對該教學(xué)方法全部持贊成態(tài)度，而對照組對該教學(xué)方法的態(tài)度24人(40．7%)贊成，18人(30．5%)不贊成，17人(28．8%)無所謂，贊成率兩組比較差異顯著(P＜0．05);實驗組全部認(rèn)為對臨床實踐能力和自學(xué)能力的提高有幫助，而對照組14人(23．7%)認(rèn)為對臨床實踐能力的提高有幫助，41人(69．5%)認(rèn)為無幫助，4人(6．8%)表示不清楚;55人(93．2%)認(rèn)為對自學(xué)能力的提高無幫助，4人(6．8%)表示不清楚。兩組學(xué)生認(rèn)為對臨床實踐能力和自學(xué)能力的提高有幫助率差異顯著(P＜0．05)。

3討論

PBL教學(xué)法作為促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的措施，已被教育界和廣大醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)同［4］。而開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)活動，是PBL教學(xué)模式的深入。它不僅教給學(xué)生技術(shù)，更教給學(xué)生科學(xué)治病的概念，促進(jìn)學(xué)生全面提高素質(zhì)［5］。開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐，能使學(xué)生通過大量的病案診療實踐，將醫(yī)學(xué)知識、科學(xué)思維、各種技術(shù)操作、創(chuàng)新能力與發(fā)現(xiàn)形成一種特定的行為方式，使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣［6］。臨床實習(xí)中，病歷書寫和病案分析能較好地反映學(xué)生的臨床邏輯思維和語言組織能力，與病人及家屬的良好溝通有利于疾病診治的順利開展。因此，學(xué)生的病歷書寫能力、病案分析能力和與病人溝通能力能綜合反映其解決臨床實際問題的能力。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和普及，網(wǎng)絡(luò)資源的豐富為實現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)教育提供了條件，而學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力能反映其一定的自學(xué)能力。該研究結(jié)果表明，在兒科實習(xí)中應(yīng)用基于pbl教學(xué)法的循證醫(yī)學(xué)教育，與LBL教學(xué)法相比，對學(xué)生解決臨床實際問題的能力和自學(xué)能力的提高具有明顯的促進(jìn)作用，也得到了學(xué)生的肯定。例如:激素治療小兒喘息性疾病，兩組學(xué)生首先查閱了第七版《兒科學(xué)》教材，采用的是2003年修訂的GINA方案，而目前國內(nèi)采用的最新方案為2008年修訂版，第八版《兒科學(xué)》教材已進(jìn)行了修改。實驗組學(xué)生通過進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)，針對吸入糖皮質(zhì)激素治療小兒哮喘，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Bousquet等的meta分析，Zhang等的RCT研究結(jié)果均顯示增加吸入激素的劑量并不能增加中重度持續(xù)哮喘的療效。因此，學(xué)生不僅掌握了課本知識，而且通過查閱文獻(xiàn)，自學(xué)了新知識，拓寬了知識面，加深了知識的難度。在書寫病歷和分析病案時內(nèi)容自然就更全面，質(zhì)量和水平也就更高。同時在與病人家屬溝通時顯得自信，也容易得到家屬的信任，溝通效果自然會非常好。同時，循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療模式也是人性化的醫(yī)學(xué)實踐過程。它有效地融合了患者的價值觀和意愿選擇，使醫(yī)師不僅要關(guān)心疾病能否治愈，生存期有多長，還須關(guān)心患者的生活質(zhì)量，更加重視治療的全面合理性［7］。例如:科室曾收治兩名leigh綜合征患兒，實驗組學(xué)生查閱文獻(xiàn)后，全面了解了該病的治療方法。該病為線粒體疾病，無根治辦法，以對癥保守治療為主。

在疾病晚期，患兒呼吸逐漸減慢，家長要求不進(jìn)行氣管插管和使用呼吸機，以減少其痛苦，安靜死亡。因此，結(jié)合患者及家屬的意愿來選擇治療方式，也是循證醫(yī)學(xué)實踐的一部分內(nèi)容，學(xué)生能更深入理解疾病治療的合理性。實踐運行中發(fā)現(xiàn)，因為英語閱讀能力的差異，實驗組多數(shù)學(xué)生掌握英文檢索較中文檢索困難，但掌握中文檢索對其自學(xué)能力的提高也有幫助。另外，由于兒科實習(xí)時間較短，在較短的時間里進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育，學(xué)生掌握的深度和難度不夠，但少勝于無。如學(xué)生能熟悉循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識，如概念、產(chǎn)生背景、實施步驟、真實性評價，也基本達(dá)到該研究的教學(xué)效果。而且，由于實習(xí)生宿舍樓修建等原因，致使臨床專業(yè)本科實習(xí)生數(shù)量較少，樣本量不夠充分，今后可增加實習(xí)學(xué)生數(shù)量和學(xué)時，并增加更為客觀的評價指標(biāo)，如學(xué)生撰寫循證醫(yī)學(xué)實踐方面的文章，后期輪轉(zhuǎn)科室教師的評價，甚至畢業(yè)后的工作表現(xiàn)，等，將會使研究結(jié)果更為可靠。綜上所述，該研究結(jié)果提示該教學(xué)方法值得應(yīng)用，并可嘗試推廣應(yīng)用于臨床見習(xí)、進(jìn)修以及?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等實踐教學(xué)中，使醫(yī)學(xué)生將循證醫(yī)學(xué)的觀點和方法運用于醫(yī)療實踐，更好地為患者服務(wù)。另外，教學(xué)相長，教師在帶教過程中，也與學(xué)生共同進(jìn)步，鞏固了舊知識，學(xué)習(xí)了新知識，教學(xué)水平和臨床技能都得到明顯提高。

作者：魯利群黃莉楊欣劉松梅單位：成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科教研室