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根據(jù)《省醫(yī)療保障局關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕16號(hào)）和《市醫(yī)療保障局關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕15號(hào)）要求，決定在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項(xiàng)治理工作，特制定本工作方案。

一、目標(biāo)任務(wù)

以新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)控管理相結(jié)合，堅(jiān)持目標(biāo)牽引、問題導(dǎo)向，以2019年全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾以及全省飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題為重點(diǎn)，開展集中治理，嚴(yán)肅查處醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（以下簡稱“兩類機(jī)構(gòu)”）內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)保基金等各類欺詐騙保行為，追回醫(yī)保基金損失，保障醫(yī)保基金安全；進(jìn)一步強(qiáng)化管理，規(guī)范完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療服務(wù)與收費(fèi)行為，不斷建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督管理長效機(jī)制。

二、治理范圍

兩類機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為。其中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)包含承擔(dān)基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、意外傷保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司。

三、治理重點(diǎn)

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理重點(diǎn)（詳見附件1）。在醫(yī)保系統(tǒng)范圍內(nèi)開展公職人員在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)、協(xié)議管理、結(jié)算、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的違規(guī)行為自查自糾工作；重點(diǎn)治理內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、虛假參保繳費(fèi)、違規(guī)拖欠醫(yī)保費(fèi)用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理重點(diǎn)（詳見附件2）。重點(diǎn)治理內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、掛床住院、誘導(dǎo)住院（過度醫(yī)療保障），虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、違規(guī)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療以及其他違法違規(guī)行為。

（三）定點(diǎn)零售藥店治理重點(diǎn)（詳見附件3）。藥品管理不規(guī)范，信息系統(tǒng)不完善，信息數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、盜刷、代刷醫(yī)保卡、違規(guī)銷售藥品、執(zhí)業(yè)藥師不在崗、串換藥品、藥品價(jià)格管理不規(guī)范、醫(yī)療器械銷售管理不規(guī)范、銷售食品和非藥品以及其他違法違規(guī)行為。

四、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，局長任組長，副局長、副局長任副組長，其他相關(guān)業(yè)務(wù)股室人員為成員，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)一部署醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及兩類定點(diǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作，研究解決專項(xiàng)治理工作中的重大問題。

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，負(fù)責(zé)制定專項(xiàng)治理工作方案并組織實(shí)施，對(duì)全區(qū)專項(xiàng)治理工作進(jìn)展督導(dǎo)檢查，收集總結(jié)匯報(bào)工作情況等。

五、工作步驟

全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項(xiàng)治理工作開展時(shí)間為2020年5-10月，分為3個(gè)實(shí)施階段。

（一）自查自糾階段（5月-6月）

5月30日前，完成部署發(fā)動(dòng)工作。結(jié)合實(shí)際制定工作方案，明確自查自糾問題清單，明確專項(xiàng)治理重點(diǎn)。工作方案報(bào)市醫(yī)療保障局備案。6月中旬前，全面組織兩類機(jī)構(gòu)開展完成自查自糾工作（自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時(shí)間為2018年1月1日至2020年5月31日）。兩類機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格對(duì)照問題清單，全面梳理、自查整改存在的相關(guān)問題。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制辦法，加強(qiáng)內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要全面梳理自查違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，主動(dòng)退回涉及違規(guī)資金，剖析違規(guī)原因，明確整改措施、完成時(shí)限和責(zé)任人，形成書面報(bào)告報(bào)醫(yī)療保障部門，并作出不再違法的書面承諾（承諾書范本見附件4、附件5）。

（二）檢查復(fù)核階段（7月-9月）

嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管監(jiān)督檢查全覆蓋工作要求，對(duì)責(zé)任范圍內(nèi)兩類機(jī)構(gòu)的自查自糾情況逐一開展檢查復(fù)核，確保檢查復(fù)核無遺漏。將2019年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理及全省飛檢發(fā)現(xiàn)問題的整改落實(shí)情況列為檢查復(fù)核的重點(diǎn)內(nèi)容。對(duì)檢查復(fù)核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為的，依法從嚴(yán)頂格處理，并公開曝光。

（三）總結(jié)整改階段（9月-10月）

專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作開展情況，認(rèn)真進(jìn)行總結(jié)，舉一反三，查找漏洞，健全制度，并督促兩類機(jī)構(gòu)認(rèn)真整改到位，迎接省、市對(duì)我區(qū)專項(xiàng)治理工作的復(fù)核驗(yàn)收。

六、相關(guān)要求

（一）高度重視，精心組織。打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)保基金安全是醫(yī)療保障部門一項(xiàng)長期的重要工作。局機(jī)關(guān)各股室、醫(yī)療保障事務(wù)中心、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)使命感、緊迫感和責(zé)任感。要緊密聯(lián)動(dòng)紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門，形成部門合力，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作。要認(rèn)真部署，精心組織，周密安排，層層落實(shí)，切實(shí)保障專項(xiàng)治理工作順利開展，取得實(shí)效。

（二）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。要充分利用報(bào)刊、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)和社區(qū)宣傳欄、服務(wù)窗口等多種渠道宣傳法律法規(guī)政策，報(bào)道專項(xiàng)治理成效，曝光違規(guī)違法案例，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。要暢通投訴舉報(bào)途徑，公布投訴舉報(bào)電話、郵箱，拓寬網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、手機(jī)客戶端等舉報(bào)功能，形成“人人可監(jiān)督、時(shí)時(shí)可舉報(bào)”的立體監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，凝聚社會(huì)合力推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作。

（三）著力長效機(jī)制建設(shè)。通過開展專項(xiàng)治理工作，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)重點(diǎn)、薄弱環(huán)節(jié)治理，逐步建立和完善重點(diǎn)問題領(lǐng)域的管理制度和工作機(jī)制。采取有效措施，鞏固治理成果，避免問題“反彈”，要將醫(yī)保基金監(jiān)管工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)變成制度化、規(guī)范化管理，不斷健全監(jiān)管機(jī)制，筑牢醫(yī)保基金安全防線。