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為提高我街道基本公共衛生服務質量，促進基本公共衛生服務均等化，全面推進街道基本公共衛生服務優質發展，將工作方案主題確立為“合理分工、明確職責、細化要求、強化監督、合力整改”，結合工作實際，制定街道精神衛生工作協調機制工作方案。

一、患者基礎信息管理

在將新建嚴重精神障礙患者納入管理前，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業醫療衛生機構的疾病診療相關信息，以及5日內由轄區精防人員為新建患者開展一次精神行為異常識別服務，同時為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案，并按照要求填寫2018版嚴重精神障礙患者個人信息補充表和網絡管理知情同意書。10日內由轄區精防人員完成對患者首次面訪，并交于醫療機構錄入平臺。患者平臺基礎信息要求每年年初更新一次，方可開展新年首次隨訪。

二、隨訪評估

隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤、家庭訪視及視頻等方式。對應管理的嚴重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估。隨訪對象包括患者本人、家屬或監護人、其他知情人。面訪指門診或家庭訪視或視頻且訪到患者本人（經電話患者正在住院也算面訪）。面訪要求上、下半年各一次，面訪率就低不就高（指標80%）。本年一、三季度根據平臺功能，會將六大率及時細化至衛生服務站考核、評比、得分。

三、分類干預

根據患者的危險性評估分級、社會功能狀況、精神癥狀評估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。轄區精防人員對患者自知力和社會功能狀況的關系、對患者的危險性評估采取培訓、抽查、督導反饋。

四、健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監護人與（或）患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。體檢前轄區精防人員按要求送達體檢通知單，取下體檢通知回執（若不同意體檢或拒檢某項應簽字并說明原因）。

五、聯防聯控

與相關部門加強聯系，及時為轄區內新發現的嚴重精神障礙患者建立健康檔案并根據情況及時更新。衛計中心與轄區派出所每月開展一次患者信息交換，定期與民政、綜治部門開展信息交換，每年開展一次轄區患者隨訪摸底排查。

六、宣傳工作

鼓勵和幫助患者進行社會功能康復訓練，指導患者積極配合醫生訪視、服藥，參與社會活動。