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慢性病自我管理是指以患者為主體，在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者自己承擔(dān)起主要的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，通過掌握慢性病防治必要的技能來提高生活質(zhì)量，延長健康壽命。為提高廣大居民的健康自我管理技能和健康素養(yǎng)，結(jié)合我區(qū)實際情況，制訂本方案。

一、工作目標

(一）總目標

建立一種有效的以社區(qū)（行政村）為基礎(chǔ)的慢性病患者自我管理模式，更好的發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主體作用；充分調(diào)動患者積極性，提高自我管理能力，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，延緩慢性病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高慢性病患者的生命和生活質(zhì)量。

(二）具體指標

1、完成活動的自我管理小組逐年增加。

2、2013年，湖塘鎮(zhèn)、雪堰鎮(zhèn)、遙觀鎮(zhèn)、湟里鎮(zhèn)、奔牛鎮(zhèn)、鄭陸鎮(zhèn)患者自我管理小組覆蓋率達50%及以上，其他鎮(zhèn)（街道）自我管理小組覆蓋率達30%及以上。

自我管理小組覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)*100%

二、工作內(nèi)容與要求

1、各鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（醫(yī)院）根據(jù)各村衛(wèi)生室（站）慢性病患者隨訪管理工作開展情況結(jié)合該村（社區(qū)）慢性病患者對健康知識的需求，建立高血壓和/或糖尿病患者自我管理小組，每個小組15人左右。

2、開展活動有固定的地點，可選擇村衛(wèi)生室和村委。有黑板、掛圖、宣傳資料、血壓計、腰圍尺等基本的配備，確定專業(yè)的指導(dǎo)醫(yī)生，擬定培訓(xùn)知識和技能等。

3、慢性病患者自我管理小組每2個月開展活動1次。活動前公布活動內(nèi)容和時間安排。活動結(jié)束前，每人制定1項實施自我管理的簡單行動計劃，下一次活動時介紹行動計劃實施情況及存在問題。通過相互交流討論，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員服務(wù)，使自我管理措施逐步得到實施。

4、自我管理小組活動應(yīng)教學(xué)相長、寓教于樂、以教促行，盡量做到既有知識培訓(xùn)又有理解交流，既有組員互動又有醫(yī)生點評。小組活動時間每次不少于60分鐘，組員平均出勤率不低于80%。

5、自我管理小組活動應(yīng)建立臺賬，包括人員簽到名單、活動記錄、宣傳資料、活動現(xiàn)場海報、照片或錄像等資料。

三、實施步驟

1、統(tǒng)一認識

建立社區(qū)慢性病自我管理小組是慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建的重點工作，也是一項群眾性的健康行動，契入點離不開群眾，對形成全民參與的控制疾病模式，提高健康知識普及率，養(yǎng)成健康的生活方式和行為有重大意義。各村（居）委會要認真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)單位的積極性，統(tǒng)一認識，整合資源，共同推進。

2、組織培訓(xùn)

區(qū)疾控中心負責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展師資培訓(xùn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對自我管理小組組長進行培訓(xùn)；培訓(xùn)內(nèi)容包括高血壓、糖尿病自我管理的基礎(chǔ)知識、基本技能（指導(dǎo)手冊、指南）等。

3、組建隊伍

村（居）委會在社區(qū)公開區(qū)域張貼公告，發(fā)邀請函（見附件1），接受報名，推薦組長。并對組員的基本信息進行登記（見附件2）。

4、開展小組活動

活動形式采取互動交流或座談方式，激發(fā)組員參與的主動性和積極性，活動前進行基線問卷調(diào)查，6次課程結(jié)束后開展終期問卷調(diào)查（見附件3），評價患者行為危險因素改變，血壓、血糖控制等情況，慢性病自我防治知識和技能提高。

5、總結(jié)

做好活動記錄（見附件4），及時上報活動開展情況，進行經(jīng)驗交流，以求慢性病管理工作更好的開展和提升。

四、職責(zé)分工

各鎮(zhèn)政府、街道辦、村（居）委會：負責(zé)轄區(qū)慢性病患者自我管理的組織、發(fā)動工作，在活動場所、活動經(jīng)費等方面給予支持，推動本地慢性病患者自我管理小組開展活動。

區(qū)衛(wèi)生局：負責(zé)全區(qū)慢性病自我管理工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。

區(qū)疾控中心：負責(zé)對全區(qū)各鎮(zhèn)（街道）開展慢性病自我管理工作的相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)、效果監(jiān)測及評估。

各鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（醫(yī)院）：由衛(wèi)生院慢病管理責(zé)任人負責(zé)該工作，對轄區(qū)內(nèi)各慢性病患者自我管理小組長進行培訓(xùn)，對轄區(qū)各村（社區(qū)）開展慢性病患者自我管理工作進行督導(dǎo)，并接受區(qū)疾控中心的業(yè)務(wù)督導(dǎo)和考核。

村衛(wèi)生室：充分發(fā)揮與社區(qū)內(nèi)慢性病患者比較熟悉的優(yōu)勢，配合衛(wèi)生院開展慢性病患者自我管理工作；配合村委（居委）落實慢性病患者自我管理小組活動的組織和發(fā)動工作；接受上級業(yè)務(wù)部門的指導(dǎo)、督導(dǎo)和考核。

組長：負責(zé)日常活動的開展、組員的管理；了解、匯總組員的各類健康需求；定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通；與責(zé)任醫(yī)生一起做好日常活動的記錄、資料整理歸檔。