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摘要Abstract:目的探討元認(rèn)知干預(yù)與認(rèn)知療法對改善白血病家長生活質(zhì)量的差異。方法調(diào)查2014年7月至2016年9月初治白血病患兒家長60人，按照自愿原則隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。對兩組家長施以同質(zhì)化疾病知識教育、社會(huì)支持系統(tǒng)。試驗(yàn)組在理性情緒認(rèn)知調(diào)整的基礎(chǔ)上再施以元認(rèn)知干預(yù)，對照組僅采用理性情緒認(rèn)知調(diào)整。結(jié)果分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月，采用SF-36量表對兩組白血病患兒家長進(jìn)行調(diào)查。干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月兩組間的軀體功能、軀體角色、心理角色、社交功能、軀體疼痛、生命力、心理健康、總體健康等指標(biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。干預(yù)6個(gè)月，兩組間上述八項(xiàng)指標(biāo)差異顯著（p<0.01)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。整體分析：試驗(yàn)組上述八項(xiàng)指標(biāo)水平整體高于對照組(p<0.001)。以上統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)說明，試驗(yàn)組白血病患兒家長生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論元認(rèn)知干預(yù)比認(rèn)知療法更能夠顯著改善白血病患兒家長生活質(zhì)量，值得臨床推廣和應(yīng)用。

關(guān)鍵詞Keywords：元認(rèn)知干預(yù)Metacognitionintervention；生活質(zhì)量Lifequality；白血病Leukemia；認(rèn)知調(diào)整

Cognitiveadjustment惡性腫瘤是我國第二大死因疾病，每年約有15000名15歲以下兒童罹患白血病[1-2]。研究顯示，初治白血病患兒家長由于嚴(yán)重的負(fù)性情緒和消極應(yīng)對方式，導(dǎo)致其生活質(zhì)量欠佳，并嚴(yán)重影響患兒的疾病治療效果[3-4]。查閱文獻(xiàn)，對白血病患兒家長負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的干預(yù)方法有：健康教育、放松療法、認(rèn)知療法、社會(huì)支持等；其中，認(rèn)知療法是大家公認(rèn)，效果較明顯的心理干預(yù)手段[5]。認(rèn)知療法又稱為合理情緒療法，是采用合理性辯論的方法來改變原來思維中錯(cuò)誤信念，替換為合理的信念。本研究提出，應(yīng)用“元認(rèn)知干預(yù)技術(shù)[6]”對白血病患兒家長進(jìn)行心理干預(yù)，并與“認(rèn)知療法”（即認(rèn)知調(diào)整)比較，取得更顯著的效果。元認(rèn)知干預(yù)技術(shù)是一套功能廣譜的臨床心理干預(yù)方法。“元認(rèn)知干預(yù)治療”的研究程序包括：建立良好的咨訪關(guān)系，認(rèn)知調(diào)整，情感先行后漸進(jìn)式進(jìn)入全身肌肉松弛狀態(tài)下嵌入元認(rèn)知核心治療程序。元認(rèn)知干預(yù)技術(shù)即在認(rèn)知療法的基礎(chǔ)上施行元認(rèn)知核心治療程序。

資料與方法

1.一般資料。

本研究調(diào)查對象為2014年7月至2016年9月在我院和兒童醫(yī)院住院治療的初治白血病患兒家長共60人，年齡26～45歲；文化程度：小學(xué)6人、初中15人、高中26人、大學(xué)13人。納入標(biāo)準(zhǔn)：身體健康，無器質(zhì)性疾病；本研究追蹤期間患兒存活。在白血病患兒(0～14歲)住院二周內(nèi)，采用《醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)》[5]對患兒家長進(jìn)行測評，篩選測評得分，(A)焦慮得分和(D)抑郁得分均大于10分的陪護(hù)家長。依照自愿參加實(shí)驗(yàn)的原則，篩選60位陪護(hù)家長，依首次入院時(shí)間順序編為自然數(shù)，按照奇偶數(shù)隨機(jī)分組，組成試驗(yàn)組(30人)和對照組(30人)；本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

2.方法。

試驗(yàn)組施以元認(rèn)知干預(yù)技術(shù)，對照組施以認(rèn)知療法。

2.1首先，咨詢師與兩組陪護(hù)家長建立良好的信任關(guān)系。

混合試驗(yàn)組和對照組陪護(hù)家長，以團(tuán)體方式進(jìn)行白血病疾病知識教育和一般心理疏導(dǎo)，并幫助建立社會(huì)支持系統(tǒng)等。時(shí)間安排：每周一次，每次60分鐘以上，連續(xù)4周。然后，對兩組家長實(shí)施理性情緒治療，即理性情緒認(rèn)知調(diào)整，每周一次，每次60分鐘以上，連續(xù)4周；以團(tuán)體結(jié)合“一對一”方式，應(yīng)用Ellis理性情緒治療模型即A-B-C-D-E理論進(jìn)行認(rèn)知重建。Ellis理性情緒治療的具體方法如下：(1)團(tuán)體輔導(dǎo)：向陪護(hù)家長介紹理性情緒ABCDE治療模型，讓家長認(rèn)識到C(情緒和行為的后果)是直接由B(信念)解釋產(chǎn)生的后果，A(事件)只是間接原因；所以，當(dāng)事件A無法改變時(shí)，必須改變B，才會(huì)改善C。例如：A(事件)：患兒化療后出現(xiàn)骨髓抑制導(dǎo)致虛弱和感染等并發(fā)癥。B(非理性信念)：預(yù)感患兒病情會(huì)進(jìn)一步惡化。C(后果)：焦慮、抑郁、消極應(yīng)對等。D(與不合理信念辯論)：通過一系列案例分析和科學(xué)解釋進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓家長明白這種想法是不合理、不正確的；認(rèn)清非理性信念解釋將產(chǎn)生危害后果。E(重建合理信念和積極行為)：通過理性情緒ABCDE治療模型中步驟“D”的干預(yù)，幫助家長建立合理信念；確信事件A是化療過程中必然要經(jīng)歷的事件，使家長積極配合治療，采取科學(xué)有效的措施幫助患兒平安度過化療后骨髓抑制期。(2)“一對一”輔導(dǎo)：傾聽家長心聲和家長對事件的解釋，逐一進(jìn)行分析、疏導(dǎo)，用科學(xué)解釋和干預(yù)成功的案例不斷沖擊家長的不合理信念，最終讓其認(rèn)識到自身不合理信念，建立合理信念，采取積極壓力應(yīng)對方式，減輕負(fù)性情緒。

2.2在理性情緒認(rèn)知調(diào)整干預(yù)后，對試驗(yàn)組實(shí)施情感先行后

漸進(jìn)式肌肉松弛訓(xùn)練，待全身肌肉處于完全松弛狀態(tài)下嵌入元認(rèn)知核心治療程序。心理干預(yù)時(shí)間安排如下：每周一次，每次60分鐘以上，連續(xù)五周；以團(tuán)體結(jié)合“一對一”方式，應(yīng)用漸進(jìn)式肌肉松弛方法，待全身放松后嵌入治療程序。在元認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練結(jié)束后，家長需定期進(jìn)行自我放松治療輔以小程序肌肉松弛訓(xùn)練；要求每周至少1次對自己實(shí)施元認(rèn)知治療程序；并且每天至少1次，實(shí)施部分肌肉放松訓(xùn)練。元認(rèn)知核心治療程序分三個(gè)步驟依次實(shí)施，步驟如下：(1)家長在喜愛的畫面和輕柔音樂背景下的干預(yù)房間，心理干預(yù)師依照漸進(jìn)式肌肉松弛法程序指導(dǎo)家長漸進(jìn)式放松全身肌肉，直至家長熟練運(yùn)用；一次干預(yù)時(shí)間約60分鐘，每周1次，共1次。要求家長每日至少1次練習(xí)全身肌肉放松方法。(2)家長在喜愛的畫面和輕柔音樂背景下的干預(yù)房間，應(yīng)用漸進(jìn)式肌肉松弛法放松全身后，心理干預(yù)師讓家長閉眼聆聽模仿患兒身份勸說父母怎樣采取積極方式應(yīng)對患白血病的事實(shí)和圍化療期出現(xiàn)的并發(fā)癥，告知父母一切都會(huì)好起來，一定要有信心。告知父母，他們的堅(jiān)強(qiáng)、樂觀是支撐患兒有力的后盾。一次干預(yù)時(shí)間約60分鐘，每周1次，共2次。(3)家長在喜愛的畫面和輕柔音樂背景下的干預(yù)房間，應(yīng)用漸進(jìn)式肌肉松弛法放松全身后，心理干預(yù)師先施行步驟二的干預(yù)內(nèi)容，再告知家長，接著將放映患兒化療后虛弱、不適的狀態(tài)和化療后骨髓造血恢復(fù)期的健康形象的視頻。然后，請父母慢慢地睜眼，保持身心放松狀態(tài)，觀看視頻；并告知家長化療后骨髓抑制期是化療必須經(jīng)歷的，這些不適都是暫時(shí)的，一切都會(huì)好起來的，要堅(jiān)強(qiáng)面對，給孩子們強(qiáng)有力的支撐；以及指導(dǎo)家長采取科學(xué)措施幫助孩子們平安度過危險(xiǎn)的化療后骨髓抑制期。一次干預(yù)時(shí)間約60分鐘，每周1次，共2次。

3.評價(jià)指標(biāo)。

干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月，應(yīng)用SF-36量表對兩組白血病患兒家長進(jìn)行測評。SF-36量表[6]是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷，2000年浙江大學(xué)李魯教授等結(jié)合中國社會(huì)文化將其進(jìn)行漢化，制定出中文版SF-36。該中文版SF-36量表信效度研究顯示，各條目與其相應(yīng)維度之間均呈正相關(guān)關(guān)系，具有良好的信效度。SF-36量表從軀體功能、軀體角色、心理角色、社交功能、軀體疼痛、生命力、心理健康、總體健康8個(gè)維度全面測評被調(diào)查者的生存質(zhì)量，各維度測評分值或量表總分值越高，代表生活質(zhì)量越好。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用重復(fù)測量的多因素方差分析。結(jié)果經(jīng)兩因素重復(fù)測量分析(整體比較)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的軀體功能、軀體角色、心理角色、社交功能、軀體疼痛、生命力、心理健康、總體健康等指標(biāo)水平整體高于對照組(p<0.001)。再對兩組對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的軀體功能、軀體角色、心理角色、社交功能、軀體疼痛、生命力、心理健康、總體健康等指標(biāo)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前對照組與試驗(yàn)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.591)；干預(yù)3個(gè)月后，試驗(yàn)組與對照組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.770)；干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組軀體功能、軀體角色、心理角色、社交功能、軀體疼痛、生命力、心理健康、總體健康指標(biāo)水平顯著高于對照組(p<0.01)，結(jié)果見表1。

討論

研究表明，白血病患兒父母的焦慮和抑郁總體評分均明顯高于國內(nèi)常模，高于急性感染性疾病患兒父母；白血病患兒陪護(hù)家長的整體生活質(zhì)量低下，且各指標(biāo)得分均低于國內(nèi)常模。以上研究揭示，兒童白血病對父母生活質(zhì)量有著嚴(yán)重的負(fù)面影響[7-9]。孩子患白血病，容易導(dǎo)致患兒家長發(fā)生軀體疾病；消極應(yīng)對方式，會(huì)讓家長對孩子的治病態(tài)度及行為產(chǎn)生消極的作用，嚴(yán)重影響患兒的治療及預(yù)后。林曉霞等[10]對惡性血液病患兒家長進(jìn)行心理衛(wèi)生和應(yīng)對方式調(diào)查，發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)家長良好的應(yīng)對方式，可減少其負(fù)性情緒，促進(jìn)家長的身心健康，提高家庭生活質(zhì)量。查閱文獻(xiàn)，目前應(yīng)對壓力方式，如：健康教育、社會(huì)支持、深呼吸或肌肉放松法，認(rèn)知療法[5]等。認(rèn)知療法是大家公認(rèn)，效果明顯的心理干預(yù)手段。個(gè)人情緒的產(chǎn)生有兩種形式：潛意識條件性情緒和認(rèn)知性情緒[11]。認(rèn)知療法采用合理性辯論的方法來改變原來思維中錯(cuò)誤信念，替換為合理的信念，可以干預(yù)認(rèn)知情緒所產(chǎn)生的焦慮、抑郁程度；因?yàn)樗荒苷{(diào)整認(rèn)知，改變信念；不能對潛意識條件情緒產(chǎn)生的負(fù)性情緒進(jìn)行干預(yù)，對于孩子患白血病、病情反復(fù)、化療并發(fā)癥所導(dǎo)致潛意識在特定條件產(chǎn)生的負(fù)性情緒，不能進(jìn)行干預(yù)或截?cái)唷Ｋ裕J(rèn)知療法不能提高家長基礎(chǔ)壓力應(yīng)激閾值，不能從根本上減輕焦慮抑郁等負(fù)性情緒的產(chǎn)生。本研究應(yīng)用“元認(rèn)知干預(yù)[6]對白血病陪護(hù)家長進(jìn)行心理干預(yù)”。元認(rèn)知干預(yù)技術(shù)原理：幾乎所有的心理障礙、人格等問題，主要是由潛意識的心理活動(dòng)導(dǎo)致；幾乎所有的潛意識心理活動(dòng)都是以潛意識條件性情緒反應(yīng)為杠桿因素；也就是說，潛意識條件性情緒是心理障礙形成的核心的和關(guān)鍵的因素[12]。條件性情緒反應(yīng)是可以建立和消除的，徹底的心理治療是對潛意識產(chǎn)生負(fù)性情緒的途徑進(jìn)行干預(yù)。“元認(rèn)知”是對思維的思考，即是我們審視自身認(rèn)知的能力。元認(rèn)知是我們所擁有的、能夠改變思維反饋回路的最強(qiáng)大的內(nèi)部力量，是最有效幫助我們解決問題、應(yīng)對挑戰(zhàn)和矯正指向目標(biāo)，解決消極方向的手段[13]。只要你的思維出現(xiàn)了錯(cuò)誤，元認(rèn)知能立即發(fā)現(xiàn)并自我反省，減輕負(fù)性情緒。元認(rèn)知干預(yù)的治療機(jī)制就是利用元認(rèn)知強(qiáng)大的效能，通過干預(yù)潛意識條件性情緒的產(chǎn)生，建立新的循環(huán)系統(tǒng)，并協(xié)助打開良好的元認(rèn)知監(jiān)控系統(tǒng)。因此，人類的潛意識心理現(xiàn)象是可以用元認(rèn)知干預(yù)來解決的。表1研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對照組對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的軀體功能、軀體角色、心理角色、社交功能、軀體疼痛、生命力、心理健康、總體健康指標(biāo)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析后發(fā)現(xiàn)：干預(yù)前，對照組與試驗(yàn)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.591)，說明兩組家長身心狀態(tài)相似，生活質(zhì)量水平無差異，具有可比性。干預(yù)3個(gè)月，試驗(yàn)組與對照組同樣差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.770)。這是由于本研究干預(yù)前2個(gè)月，兩組家長是混合在一起，接受同質(zhì)化的一般疾病知識教育、社會(huì)支持、Ellis理性情緒治療。第3個(gè)月，試驗(yàn)組才開始接受情感先行后肌肉松弛訓(xùn)練和元認(rèn)知核心程序治療。這時(shí)，中樞系統(tǒng)的正性情緒指令，未在大腦情緒中樞占絕對優(yōu)勢地位，因此，效果不顯著，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于元認(rèn)知干預(yù)技術(shù)簡單易學(xué)，通過幾個(gè)月訓(xùn)練后，試驗(yàn)組家長對元認(rèn)知干預(yù)技術(shù)已能熟練運(yùn)用，并規(guī)律、定期對自己施以元認(rèn)知干預(yù)治療。這時(shí)，元認(rèn)知策略已成為試驗(yàn)組家長自身性格的一部分，讓自己能夠站在高于自身心理活動(dòng)之上，進(jìn)行反審認(rèn)知、監(jiān)督調(diào)控。當(dāng)情緒波動(dòng)時(shí)，能夠及時(shí)調(diào)整情緒，控制癥狀[14]。所以，干預(yù)6個(gè)月后，兩組家長經(jīng)SF-36量表測評顯示，試驗(yàn)組軀體功能、軀體角色、心理角色、社交功能、軀體疼痛、生命力、心理健康、總體健康指標(biāo)水平顯著高于對照組(p<0.01)。同時(shí)，經(jīng)兩因素重復(fù)測量分析(整體比較)發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組的軀體功能、軀體角色、心理角色、社交功能、軀體疼痛、生命力、心理健康、總體健康指標(biāo)水平整體高于對照組(p<0.001)。表明兩組差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明試驗(yàn)組比對照組的生活質(zhì)量得到更顯著地改善。“元認(rèn)知干預(yù)”，首先是通過Ellis理性情緒理論實(shí)施認(rèn)知調(diào)整后，再以情感先行后施以全身肌肉松弛，然后，施以元認(rèn)知核心程序治療。經(jīng)理性情緒治療認(rèn)知重建后，讓家長認(rèn)清不合理信念的危害性，愿意主動(dòng)、積極配合元認(rèn)知干預(yù)治療。實(shí)施元認(rèn)知核心程序治療時(shí)，需要在身心處于完全放松狀態(tài)下，適時(shí)地嵌入治療程序。因?yàn)椋嗽谒季S和肌肉完全放松狀態(tài)下，元認(rèn)知可以從當(dāng)前的情境中分離心智，以理性的視角，審視自身思維，分清積極思維和消極思維，并深知其利弊[13]。本研究的元認(rèn)知核心治療程序，是在能喚起家長愉悅心情的環(huán)境下，應(yīng)用漸進(jìn)式肌肉松弛法放松家長全身肌肉后，再以患兒身份勸導(dǎo)父母應(yīng)該以怎樣的積極方式應(yīng)對患兒患白血病的事實(shí)和化療過程中的并發(fā)癥，并告知父母一切都會(huì)好起來的，給家長信心，幫助建立合理信念，積極、坦然面對壓力源。通過元認(rèn)知核心程序治療，陪護(hù)家長樹立患兒能恢復(fù)健康的信念后，在家長身心徹底放松狀態(tài)下，讓其觀看患兒化療后虛弱、不適狀態(tài)和化療后骨髓造血恢復(fù)期的健康形象視頻，進(jìn)行系統(tǒng)脫敏，阻斷患兒出現(xiàn)上述不適情景時(shí)，陪護(hù)家長潛意識產(chǎn)生的負(fù)性情緒，提高了患兒陪護(hù)家長基礎(chǔ)壓力應(yīng)激閾值，從根本上減輕心理障礙程度，改善家長生活質(zhì)量。研究顯示，只有陪護(hù)家長擁有平穩(wěn)心態(tài)和良好的生活質(zhì)量，才能有效為患兒提供情感溫暖。白血病患兒的生活質(zhì)量同父母的情感溫暖呈正相關(guān)[15]。患兒作為未成年人，主要精神支柱來自陪護(hù)家長，只有陪護(hù)家長向患兒提供強(qiáng)大情感溫暖，才能達(dá)到穩(wěn)定患兒的情緒，提高患兒機(jī)體免疫力，促進(jìn)患兒康復(fù)。綜上所述，元認(rèn)知干預(yù)能更有效改善白血病患兒陪護(hù)家長生活質(zhì)量，使家長保持心態(tài)平衡，以利于白血病患兒盡早得到合理的治療，達(dá)到最佳的治療狀態(tài)。

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作者:倪小香 陳秀云 林道聰 陳志華 王敏 張小川 單位:溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院