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【關鍵詞】急性白血病；阿薩希毛孢子菌；血流感染

阿薩希毛孢子菌（Trichosporonasahii）又名阿薩希絲孢酵母菌，系毛孢子菌屬中的一種，為酵母樣真菌［1］。目前認為該菌是一種條件致病菌，可引起免疫缺陷患者各種機會性感染，也是毛孢子菌病最多見的致病菌［2］。該菌既可引起淺表部位感染又可伴隨血行播散進而導致深部感染，且患者預后差。我們從1例白血病患者血液中分離到該菌，現報道如下。

1臨床資料

患者，男，41歲，因“確診急性白血病1年，右頸部包塊1個月”入院。患者2017年6月因發熱伴血細胞減少收住我科，經骨髓涂片、流式、骨髓病理，診斷急性髓系白血病M5，白血病30種融合基因篩查、AML預后4基因NPM1、FLT3／ITD、C－KIT均陰性，染色體46，XY，診斷中危組。患者經IA方案誘導后達完全緩解，鞏固強化化療4個療程后患者自行停止化療。2018年6月住院前1個月患者無意中發現右頸部包塊，乏力明顯。血常規：白細胞4．6×109／L，血紅蛋白121s／L，血小板160×109／L。右頸部包塊穿刺提示見較多原始細胞。骨髓涂片提示急性髓系白血病完全緩解期。流式未檢測到免疫異常的細胞。胸腰椎MRI提示考慮“急性髓系白血病髓外復發”。患者自發病以來有頭暈，雙下肢麻木，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無尿頻、血尿，體重無明顯減輕，無家族遺傳病及腫瘤病史。入院后患者于2018年6月22日—6月28日行去甲氧柔紅霉素聯合阿糖胞苷方案化療。化療后血細胞減低，7月2日粒細胞缺乏，7月4日出現高熱，抽取血培養加用比阿陪南，7月11日血培養需氧瓶報警鑒定緩癥鏈球菌／葡萄球菌，加用萬古霉素抗感染，患者仍有發熱。7月8日—7月10日患者再次高熱，抽取血培養，7月12日加用國產伏立康唑經驗性治療。7月13日血清隱球菌抗原（免疫膠體金法）陽性，患者體溫下降至正常。7月16日血培養需氧瓶報警鑒定為阿薩希毛孢子菌。胸部CT提示肺部感染（見圖1a、b）。診斷：①緩癥鏈球菌／葡萄球菌敗血癥；②阿薩希毛孢子菌敗血癥；③肺部感染。繼續萬古霉素聯合伏立康唑抗感染，同時升高白細胞等對癥治療。患者粒缺糾正，7月20日起患者再次出現低熱，7月24日體溫上升至39℃，換用進口伏立康唑，隨后體溫正常，復查血培養未培養出細菌及真菌，靜脈抗真菌治療后1周換用口服伏立康唑片，患者出院。2個月后復查胸部CT患者感染病灶明顯吸收（見圖1c、d）。病原學檢查2018年6月22日、7月4日、7月8日、7月17日、7月22日患者5次抽血培養（需氧瓶、厭氧），其中7月4日抽血培養（需氧）7月9日陽性經鑒定為緩癥鏈球菌／葡萄球菌，7月8日抽血培養（需氧）7月16日陽性經鑒定為阿薩希毛孢子菌，6月22日、7月17日、7月22日血培養均陰性。血培養每次采血20mL分別注入法國梅里埃－成人加入活性碳的需氧瓶和厭氧血培養瓶，每瓶10mL。血液無菌采集后放入全自動血培養儀培養，需氧瓶2～5d報警，厭氧瓶未報警，直接涂片革蘭氏染色鏡檢可見真、假菌絲，無分生孢子（見圖2a），培養瓶報陽后轉種血平板上觀察細菌。鏈球菌在平板上草綠色溶血，小菌落。阿薩希毛孢子菌3～5d后在血平皿呈乳白色，圓形突起，無溶血，類似酵母樣菌落，表面腦回狀，附有粉末狀物，邊緣有寬而深的裂隙（見圖2b）。

2討論

阿薩希毛孢子菌屬于真菌界、擔子菌門、銀耳綱、毛孢子菌屬，自然界中廣泛存在，同時也存在于人體消化道和口腔中，并可短暫定植于呼吸道、皮膚和消化道，該菌在免疫力低下患者中可引起局部或侵襲性感染，是重要的條件致病菌［2－6］。急性白血病患者血流感染毛孢子菌感染率為0．4％［5］，毛孢子菌病死率為77％～80％，持續中性粒細胞減少患者阿薩希毛孢子菌致死率可達100％［2，6］。本例患者為急性髓性白血病M5，從血培養（需氧瓶）分離出緩癥鏈球菌，同時血培養分離出阿薩希毛孢子菌。結合患者肺部感染，考慮患者真菌感染出現血行播散。經積極升白細胞，抗細菌、真菌治療后感染控制，好轉出院。Ebright等［7］統計了大約100例由阿薩希毛孢子菌引起的血液播散性感染患者，感染后均療效欠佳，死亡率極高，播散性毛孢子菌病是一種致命性的機會性感染，對免疫力低下的患者可以迅速導致呼吸衰竭、腎功能衰竭及播散性血管內凝血。Toriumi等［8］測定臨床病例和環境中分離出來的45例阿薩希毛孢子菌對兩性霉素B有耐藥性，體外藥代動力學結果也表明兩性霉素B不宜用于阿薩希毛孢子菌所致感染。國內外文獻報道［3，5，9，10］，應首選伏立康唑，其次為伊曲康唑、氟康唑、脂質體兩性霉素B，而兩性霉素B不可取。文中該例患者應用國產伏立康唑初期體溫明顯下降，但后期再次出現發熱，考慮國產伏立康唑溶媒等原因導致血藥濃度低于進口伏立康唑，進而影響治療效果，換用進口伏立康唑后感染完全控制，好轉出院。阿薩希毛孢子菌感染雖然發病率低，但致病作用較強，尤其對惡性血液病患者免疫力低下時，致死率高。因此及時進行真菌培養和藥物敏感性試驗，及早明確病原學診斷，積極糾正免疫力低下狀態、正確選用抗真菌藥物是治療成功與否的關鍵。

作者：葉麗 高靈素 丁美琪 王璐 單位：安徽省六安市人民醫院血液內科 安徽省六安市人民醫院檢驗科細菌室