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隨著技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越顯示其優(yōu)越性，由于二氧化碳?xì)飧沟牟l(fā)癥及操作技術(shù)上的問(wèn)題使其受到一定的限制，應(yīng)用在無(wú)氣腹條件下實(shí)施腹腔鏡手術(shù)是對(duì)氣腹下手術(shù)的一項(xiàng)重要革新。我院用自制懸吊臂桿及改良外科股骨牽引器等裝置實(shí)施無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)，效果顯著，現(xiàn)通報(bào)如下。

1資料與方法

1.1一般資料2006年2月至2008年4月行改良懸吊式腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)56例，為無(wú)氣腹組。年齡20～46歲，子宮肌瘤均為單發(fā)或不超過(guò)3個(gè)。全部病例均常規(guī)B超檢查，術(shù)前常規(guī)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，合并月經(jīng)異常者，排除子宮內(nèi)膜癌變。

1.2設(shè)備和器械采用德國(guó)生產(chǎn)的WISAP腹腔鏡設(shè)備及基本器械和自制腹壁懸吊裝置。無(wú)氣腹手術(shù)的腹壁牽引器械為直徑2mm的骨科用KirschnerWire針。

1.3手術(shù)方法無(wú)氣腹組均采用腰硬聯(lián)合麻醉下，患者取仰臥位或截石位。臍輪上或下緣弧形小切口1.0cm，以兩把布巾鉗鉗夾切口兩側(cè)皮膚并向上提拉腹壁，以直徑10mm的穿刺套管針（Trocar）穿刺進(jìn)入腹腔、導(dǎo)入腹腔鏡。再以KirschnerWire針在下腹部正中臍下至恥骨聯(lián)合上橫穿皮下，其間距約10cm。改良式股骨牽引器固定KirschnerWire針兩端，再將股骨牽引器固定到自制懸吊臂桿上，最后把懸吊臂桿固定在手術(shù)床側(cè)。造成腹腔內(nèi)一定空間，暴露盆腔臟器，根據(jù)手術(shù)操作空間的大小調(diào)整麻醉架的高度。此時(shí)取頭低臀高位（25～300），然后鏡下通過(guò)穿入下腹兩側(cè)的Trocar，進(jìn)器械操作，擴(kuò)大切口可進(jìn)入普通外科器械或術(shù)者手指。以下操作如常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)。

氣腹組采用氣管插管全麻，患者取仰臥位或截石位。臍輪上或下緣弧形小切口1.0cm，以兩把布巾鉗鉗夾切口兩側(cè)皮膚并向上提拉腹壁，以直徑10mm的穿刺套管針（Trocar）穿刺進(jìn)入腹腔、導(dǎo)入腹腔鏡。在左、右側(cè)下腹部各穿入5mm穿刺套管，導(dǎo)入腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)操作。

1.4觀察指標(biāo)對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、皮下氣腫、術(shù)后肩背痛、平均住院費(fèi)用進(jìn)行比較。術(shù)中出血用吸引器盒收集，出血量測(cè)定用稱重法和容器法。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1手術(shù)成功率56例手術(shù)均順利完成，無(wú)其他臟器損傷，無(wú)腹壁皮下出血。2例因盆腔粘連改為低氣腹壓力下操作完成，1例子宮肌瘤位于子宮后下壁，腹腔鏡操作困難，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。硬膜外麻醉而未加用任何強(qiáng)化藥，患者術(shù)中、術(shù)后無(wú)不適。

2.2兩組術(shù)中情況比較無(wú)氣腹組術(shù)中出血量比氣腹組少，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)時(shí)間無(wú)氣腹組較氣腹組時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2.3兩組術(shù)后情況比較無(wú)氣腹組術(shù)后發(fā)生皮下氣腫和術(shù)后自述肩背痛的發(fā)生率明顯少于氣腹組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)氣腹組平均住院費(fèi)用較氣腹組少，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

無(wú)氣腹腹腔鏡技術(shù)是指通過(guò)采用特制的腹壁懸吊裝置提起腹壁，在無(wú)氣腹的情況下使腹壁與腹腔分離，形成手術(shù)操作空間。無(wú)氣腹腹腔鏡避免使用大量的二氧化碳，降低了手術(shù)與麻醉的危險(xiǎn)。我院利用改良外科股骨牽引器及自制懸吊臂桿實(shí)施無(wú)氣腹腹腔鏡經(jīng)濟(jì)、實(shí)用。

文獻(xiàn)報(bào)道：腹腔鏡肌瘤剜除后子宮切口瘢痕的強(qiáng)度不如開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后有子宮切口裂開(kāi)、術(shù)后妊娠子宮破裂的可能。因此術(shù)者必須具有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，掌握熟練的鏡下縫合技術(shù)。無(wú)氣腹腹腔鏡的應(yīng)用增加了腹腔鏡技術(shù)的實(shí)用范圍，減少了對(duì)腹腔鏡專用器械及技術(shù)的依賴性。根據(jù)病變部位，可用普通長(zhǎng)持針器直接縫合子宮切口，解決了腹腔鏡下縫合的難題。必要時(shí)術(shù)者手指進(jìn)入觸摸組織及輔助操作，使操作更為靈活，便于解剖分離、止血等精細(xì)手術(shù)操作。本結(jié)果表明無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短。具有腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)及開(kāi)腹手術(shù)的便捷的優(yōu)點(diǎn)。

氣腹?fàn)顟B(tài)下，使胸腹腔內(nèi)壓增高，回心血量減少。氣腹直接壓迫心臟，致使心臟舒張障礙，心輸出量降低，以增加末梢血管阻力來(lái)維持血壓。比外腹內(nèi)壓增高，隔肌上抬，導(dǎo)致肺通氣功能受限，尤其頭低腳高位時(shí)，生理死腔增加。腹膜擴(kuò)張可能會(huì)誘發(fā)心血管迷走神經(jīng)反射，出現(xiàn)心律失常和心跳驟停。我院曾有2例腹腔鏡手術(shù)在氣腹形成3～8分鐘后，病人出現(xiàn)頻發(fā)室早、室顫，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。腹腔鏡手術(shù)中CO2氣體常給患者造成呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌等嚴(yán)重干擾，CO2被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，還可導(dǎo)致高碳酸血癥而抑制心肌。因此，腹腔鏡手術(shù)大多在全麻下進(jìn)行，而無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)可采用腰硬聯(lián)合麻醉，降低病人的麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用，明顯降低術(shù)后皮下氣腫、肩背痛的發(fā)生率，減少了氣腹腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥。無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)較氣腹腹腔鏡手術(shù)形成的手術(shù)空間相對(duì)小，我們通常采用臍輪上緣切口，尤其對(duì)估計(jì)操作困難的手術(shù)，進(jìn)鏡口高，距離盆腔臟器相對(duì)較遠(yuǎn)，使盆腔臟器暴露更清晰，有利于操作。

腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)領(lǐng)域，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。在婦科領(lǐng)域中，絕大多數(shù)的婦科手術(shù)將均可通過(guò)內(nèi)鏡來(lái)完成[5]。采用改良式無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)拓寬了手術(shù)范圍，可用于老年人及心肺血管疾病患者，達(dá)到了微創(chuàng)與手術(shù)安全性、有效性的有機(jī)結(jié)合。同時(shí)降低了設(shè)備投資及病人手術(shù)費(fèi)用，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。值得尤其在基層醫(yī)院推廣。