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1資料與方法

1.1一般資料本組患者80例，其中斜疝69例，直疝11例，男58例，女22例，年齡19～83歲，平均年齡60歲。80例中5例術前診斷為單側斜疝，術中證實為雙側斜疝，并行雙側斜疝高位結扎修補術。另有12例曾有傳統斜疝高位結扎術手術史，6例為同側復發（其中2例為填充式無張力修補術），6例為對側新發病例。

1.2主要器械微型腹腔鏡（直徑0.35cm），操作鉗（0.25cm），帶有安全裝置穿刺套管（直徑0.5cm），一次性腹腔閉合器（Endoclose直徑0.2cm），一次性氣腹針（帶有安全裝置0.1cm）及自制帶線鉤針（0.15cm），疝修補槍（0.5cm），巴德補片（BARDComposix）（15cm×7.5cm）或GORE-TEXDualMesh（10cm×7.5cm）。

1.3手術方法采用單純的氯胺酮麻醉/硬外麻。仰臥位，臀部墊高，常規消毒鋪巾。選擇臍皺褶處上緣作一個切口，切口長度為0.45cm;另一個切口在臍旁左側5cm，切口長度為1cm。在臍皺摺處上緣切口處用一次性氣腹針穿刺進腹腔，充氣至氣腹壓力達到13～15mmHg，用帶有安全裝置穿刺套管經臍皺摺處上緣切口進腹并置入微型腹腔鏡，在腹腔鏡直接觀察下，經臍旁左側5cm切一小口，穿入10mm穿刺套管并放進操作鉗。腹腔鏡下檢查雙側腹股溝有否斜疝、直疝或股疝，腹腔內有否其他因穿刺引起的損傷，在患側疝內環口的體表投影處用尖刀戳一針眼大的小戳孔，用自制帶線鉤針帶入雙7號絲線［1］，在操作鉗配合下縫合內環口內半周腹膜，從同一小戳孔進入一次性腹腔閉合器，行內環口外半周腹膜縫合，將雙7號絲線帶出腹腔，使內環口成腹膜前荷包縫合，把絲線縛在戳口處皮下，在腹腔鏡下檢查內環口關閉情況，然后用操作鉗經10mm穿刺套管帶入一塊6cm×7.5cm巴德補片（BARDComposix）［2］，或6cm×7.5cmGORE-TEXDualMesh.補片，放到內環口位置，鋪平并覆蓋內環口，光滑面（PTFE面）對腹腔臟器。使用疝修補槍沿補片邊緣釘合6～8槍，至釘合牢固。釘合時注意避開補片內下角處的血管神經。檢查有無損傷、出血退出穿刺套管，解除氣腹，因傷口小，不需縫合，結束手術。

2結果

80例患者手術時間20～40min，住院平均時間4天，術后1～2天出院。手術當天病人蘇醒后可進食，并可在床上輕微活動，自解小便，術后第一天即可下地活動，疼痛輕，無并發癥發生。隨訪3～38個月，無一例復發。術后無疤痕，美容效果好。

3討論

隨著對腹股溝區生理解剖及疝的發生、發展的機理認識加深，現代觀點認為腹股溝區腹橫筋膜退化、薄弱是疝發生的根本原因［3］，而內環口的垛開則是疝發生的第一個關口。而基于上述病因而采用修復腹橫筋膜及重建內環口的手術方式相繼提出，并取得良好治療效果。近10年來，腹腔鏡技術使全世界的外科界發生了一場革命，越來越多的傳統手術被腹腔鏡手術所代替，且被外科醫生所接受并受到病人的歡迎。本方法改良經腹前腹膜腔腹腔鏡疝修補術（TAPP），配合一次性腹腔閉合器及自制帶線鉤針行荷包內環口周邊腹膜縫扎，使用巴德補片（BARDComposix）或GORE-TEXDualMesh治療成人腹股溝疝，取得明顯效果。

3.1改良微型腹腔鏡下成人腹股溝疝手術的優點（1）內環口解剖位置固定，鏡下內環口周圍腹壁下血管，輸精管、精索血管清晰可見，術中只縫扎內環口周邊腹膜，無需解剖疝囊，無需經過腹股溝管，無需分離精索。因此，腹股溝管解剖結構不被破壞，不損傷精索各層組織，手術時間短，創傷小。（2）鏡鞘口徑小，皮膚切口只有0.4～1cm左右，術后無需縫線，不留疤痕。（3）針型器械（帶線針、鉤針）與操作鉗配合荷包縫合內環口，對周圍血管不造成損傷，操作簡單快捷，因而患者恢復快，住院時間短。（4）使用巴德補片（BARDComposix）或GORE-TEXDualMesh治療成人斜疝:該兩種補片結構一面為多股聚丙稀網片，網孔直徑約800～1000μm，該面貼近腹壁能讓組織長入網孔內，提供了必要的強度，減少疝的復發;補片的另一面是ePTFE（膨脹聚四氟乙烯），空隙<1μm，表面光滑，面向腹腔，不易產生腸粘連。本組病人中有2例術后因其他原因再次開腹，術中發現補片表面已被一層透明的薄膜覆蓋，無腹腔內粘連。

3.2傳統的成人斜疝手術效果確切，但仍有不足之處［4］（1）手術途經腹股溝管，因此腹股溝管的解剖結構必然被破壞;（2）腹股溝斜疝的疝囊解剖位置為精索各層所包裹，因此，傳統的疝囊高位結扎術有可能對精索血管、神經和提睪肌等有所誤傷;（3）手術切口不管如何改進，切口長度也要5cm，因此術后有疤痕。（4）本組資料中有3例患者曾行傳統手術，復發后行腔鏡手術發現腹腔內原來疝修補的部位有較嚴重的粘連，這提示傳統疝修補術也會引起腸粘連。

3.3成人腹腔鏡手術并發癥及預防（1）資料顯示成人腹腔鏡手術并發癥發生率為1.0%左右，手術死亡率為0.005%～0.02%。與套管針使用不當有關的并發癥有腹膜外漏氣、血管損傷、內臟損傷、傷口感染等。因此手術中應仔細操作避免并發癥發生。此外，影響并發癥發生的一個重要因素是手術者經驗。與腹腔充CO2氣體有關的并發癥有高碳酸血癥、心律不齊、潮氣量減少、機械性腸梗阻、下肢深靜脈血栓、淋巴水腫，麻醉并發癥等。因此，所有患者應嚴密監測，及早對癥處理。（2）整個手術過程均在微型腹腔鏡監視下進行，并改良地選用帶有安全裝置的穿刺套管（直徑0.5cm），一次性腹腔閉合器（Endoclose直徑0.2cm），一次性氣腹針（帶有安全裝置0.1cm）及自制帶線鉤針（0.15cm），極大地減少并發癥發生。腹腔鏡下手術可以在術中發現對側有否隱性斜疝，并同時行相應治療，減少不必要二次手術。如本組病例有5例隱性斜疝為術中發現并做手術。經微型腹腔鏡下開展成人腹股溝斜疝修補術打結于腹外斜肌腱膜上，對內環口起到懸吊固定作用，配合使用巴德補片（BARDComposix）或GORE-TEXDualMesh鋪平并覆蓋內環口，使用疝修補槍沿補片邊緣釘合6～8槍，加強腹壁強度以避免術后的復發。本組資料中無復發病例。由于此術式具有手術安全性高，時間短、創傷小、病者痛苦小、可早期下地活動、并發癥少、疤痕小、恢復快的顯著優點，越來越受到患者及家屬的廣泛歡迎。值得大力推廣應用。