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【關鍵詞】,髖骨折

【摘要】目的：比較不同內固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效,并發癥發生原因并預測手術危險的高危因素.方法：199503/200106收治60歲以上老年股骨粗隆間骨折患者168例.行手術內固定治療136例，83例獲得12~75（平均37.8）mo的隨訪，通過病歷分析獲得年齡、性別、骨折類型、手術方式、手術時間、住院天數、術中出血量、是否輸血以及輸血量、傷前生活自理能力、傷前身體狀況、術前血紅蛋白（Hb）水平、功能恢復及并發癥發生情況，分別按手術方式、骨折類型以及年齡分組比較其療效和并發癥發生情況，通過計算發生并發癥（尤其是術后早期并發癥）患者的平均年齡和手術危險性預測綜合指數W值，預測手術危險的高危因素.結果：本組83例，術后功能恢復優良67例，可9例，差7例；優良率80.7%.術后發生并發癥10例，平均年齡為82歲，發生率12.0%，術后早期誘發原有合并癥3例,平均年齡為92歲.動力髖內固定組的手術時間比其他兩組明顯延長（P＜0.05）；術中出血以及輸血量比其他兩組明顯增多；髓內釘內固定組住院天數比其他兩組明顯縮短；年齡大于70歲組功能恢復較差；以上比較均有統計學意義.各組并發癥發生比較無顯著性差異.早期誘發原有合并癥的3例患者，手術危險性預測綜合指數W值分別為6,7和8.結論：老年股骨粗隆間骨折應合理選擇內固定方式，DHS、髓內釘、多枚釘可滿足各種不同類型和年齡的骨折，尤其是髓內釘適用范圍較廣；年齡可能是老年股骨粗隆間骨折手術危險的高危因素.

【關鍵詞】髖骨折；老年人；內固定；手術后并發癥；危險因素

0引言

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一，占全身骨折的1.4%［1，2］，隨著社會的老齡化，其發病數量逐漸增加，手術治療已成為國內外公認的首選治療方法［3］.如何選擇內固定方式及預測手術危險，是臨床醫生所關心的問題.我們對60歲以上老年股骨粗隆間骨折患者采用手術內固定治療,觀察了其療效和并發癥發生情況.并對手術危險性進行了預測.

1對象和方法

1.1對象

199503/200106共收治60歲以上老年股骨粗隆間骨折患者168例，所有病例均來自第四軍醫大學西京醫院.行手術內固定治療136例，其中83例獲得12~75（平均37.8）mo的隨訪.本組83(男40，女43)例；左側45例，右側38例；年齡60~96（平均74）歲.致傷原因均為平地摔傷,非病理性骨折.骨折類型穩定型33例，不穩定型50例.傷前身體狀況相對健康47例，健康狀況較差36例.手術方式動力髖組29例，髓內釘組25例，多枚釘組29例.

1.2方法

采用回顧性研究，通過復習病例及隨訪獲得以下資料：年齡、性別、骨折類型、手術方式、手術時間、住院天數、術中出血量、是否輸血以及輸血量、傷前生活自理能力、傷前身體狀況和功能恢復及并發癥發生情況，然后分別按手術方式、骨折類型以及年齡分組比較其療效和并發癥發生例數.通過計算發生并發癥（尤其是術后早期并發癥）患者的平均年齡和綜合指數W值，對手術危險性進行預測.其中骨折類型參照EvansJenson以及AO分類法［4，5］分為穩定型和不穩定型.手術方式分別采用動力髖、髓內釘和多枚釘內固定，髓內釘包括股骨近端交鎖髓內釘（PFN）和改良型Gamma釘；多枚釘包括多枚斯氏釘和空心螺紋釘.傷前身體狀況分級根據美國麻醉學會的疾病嚴重度分級法［6］分為相對健康和健康狀況較差兩組.功能恢復評估方法我們采用李強等［7］報道的分項百分制髖評分法，分為優良（優或良）、可和差.術后并發癥主要包括：術后誘發心腦血管、肺、腎等系統疾病；髖部疼痛；髖內翻畸形；內固定彎曲、斷裂；釘頭切出股骨頭；感染；繼發骨折；肢體短縮以及骨不連等.傷前生活自理能力分級及手術危險性預測綜合指數W值的計算根據王福權等［8］報道的分級及計算方法.

統計學處理：所有數據采用SPSS10.0統計軟件，不同手術方式組，不同骨折類型及年齡組的功能恢復狀況比較用非參數秩和檢驗，性別、傷前身體狀況、骨折類型、輸血例數和并發癥發生組間比較采用χ2檢驗；不同手術方式組的年齡、手術時間、住院天數、術中出血和輸血量比較采用多組均數比較的方差分析及LSDt檢驗，方差不齊時，用非參數秩和檢驗.并發癥發生率比較采用χ2檢驗.

2結果

本組83例均行手術內固定治療，術后隨訪時間12~75（平均37.8）mo.術后功能恢復優良67例，可9例，差7例；優良率80.7%.術后發生并發癥10例，發生率12.0%.其中髖內翻畸形3例，未做處理；術后誘發原有合并癥3例，給予對癥處理后好轉；術后發生泌尿系感染1例，經治療后好轉；術后內固定斷裂+再骨折+髖內翻1例；內固定斷裂并髖內翻1例；內固定斷裂+髖內翻+骨不連1例；后3例均行二次手術.所有發生并發癥的患者均伴有不同程度的髖部疼痛，6例伴有肢體短縮（1.5~3.0cm）.

2.1不同手術方式組的一般情況、療效及并發癥比較不同手術方式組患者的年齡、性別、傷前身體狀況、骨折類型比較均無顯著性差異（P>0.05,Tab1）.各組療效及并發癥比較，住院天數比較：髓內釘組比其他兩組明顯縮短(P＜0.05)；手術時間、術中出血、輸血例數、輸血量比較：動力髖組輸血例數較多高（P＜0.01）；手術時間明顯延長(P＜0.05)；術中出血及輸血量明顯增多(P＜0.01)；功能恢復及并發癥發生比較各組均無顯著差異（P＞0.05,Tab2）.表1不同手術方式組患者的一般情況（略）表2不同手術方式組的療效及并發癥比較（略）

2.2不同骨折類型及年齡組的功能恢復及并發癥比較不同骨折類型組患者的功能恢復及并發癥發生無顯著性差異（P＞0.05）；不同年齡組的療效及并發癥比較：年齡大于70歲組功能恢復較差且有統計學意義（P＜0.05），而并發癥發生兩組沒有顯著性差異（P＞0.05,Tab3）.表3不同骨折類型及年齡組的功能恢復及并發癥比較（略）

2.3發生并發癥患者的平均年齡及手術危險性預測綜合指數W值發生并發癥的10例患者平均年齡82歲.其中術后早期誘發原有合并癥的3例患者年齡分別為86,94和96歲，手術危險性預測綜合指數W值分別為6,7和8，均伴有3種以上合并癥.

3討論

3.1不同手術方式內固定材料的優缺點及老年股骨粗隆間骨折內固定方式選擇根據AO治療原則我們認為，PFN與改良型Gamma釘結構及手術操作相似，與釘－板比較，它們通過髓腔中央承受應力，無需重建內側皮質的連續性，承受扭力小，遠端鎖釘具有抗旋轉作用，適合于各種類型的粗隆間骨折.此外，它們還具有手術損傷小，減少了對骨折環境的破壞，保留了碎骨片的血液供應，操作簡便，手術時間短，固定牢固，患者活動早、住院時間短以及恢復快等特點.其主要并發癥為加壓螺釘位置不佳所造成的髖內翻，多由于技術和經驗不足所造成.動力髖滑動釘與動力髖鋼板連接靈活，冠狀面與矢狀面均有一定的可調范圍；且具有動力加壓作用，使骨折端緊密對合固定牢固；可以早期功能鍛煉.其不足之處是剝離范圍大，創傷大，手術出血量多，手術時間長；易在術中及術后短期內因創傷誘發一系列潛在并發癥；因此，對于高齡患者（70歲以上者）應慎重考慮.多枚釘因為是經距內固定，釘固定方向與髖負重力線一致，剪力少，壓縮力多；其主要優點是手術操作簡便，手術時間短，創傷小，尤其適合全身合并癥多的穩定型骨折，與上述內固定材料比較，其固定牢固性較差，術后下地活動時間較晚可能導致住院天數延長.

3.2并發癥分析本組病例所出現的10例并發癥，主要包括髖內翻畸形、術后誘發原有合并癥、泌尿系感染、髖部疼痛、肢體短縮、內固定松動或斷裂以及骨不連等.髖內翻為粗隆間骨折術后常見并發癥，也是引起術后髖部疼痛的主要原因.多因為復位不良，內側皮質未對位或未嵌插，內固定不牢固所致，少數因為患者活動不當引起；解剖復位，堅強內固定以及系統正確的術后康復鍛煉，是預防術后髖內翻的關鍵；術前對骨折的正確認識和合理選擇內固定方式是術后防止髖內翻的前提.內固定斷裂多因為內固定選擇不合適，骨折粉碎不穩定，螺釘自股骨頭或股骨頸切出，患者活動不當所致.術后誘發原有合并癥，其原因主要包括兩方面，一是因為患者術前均伴有3種以上合并癥，如冠心病、高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等；二是因為患者高齡麻醉耐受性差，以及手術后失血、疼痛等原因.術后發生不同程度的肢體短縮（1.5~3.0）cm，主要因為骨折粉碎不穩定和骨缺損，斷端嵌插，老年骨質疏松，內固定失敗等.

3.3手術危險性預測本結果提示，年齡越大功能恢復越差，年齡可能是老年股骨粗隆間骨折手術危險的高危因素.高齡患者常伴有多種合并癥，內固定方式選擇余地較小，往往達不到牢固固定，從而導致術后功能恢復較差.此外老年患者因各種臟器代償功能差，手術及麻醉耐受性差，是增加手術風險性的主要原因.

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