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隨著我國人口老齡化和醫療水平的不斷提高，需要進行手術治療的老年骨科患者逐年增多。這類患者圍術期心腦血管意外發生率高，手術和麻醉的風險大。盡早手術，可減少長期制動和臥床引起的下肢深靜脈血栓和肺不張、肺感染，并且術后疼痛的緩解還有利于避免心腦血管意外等不良事件的發生。但是老年患者合并的內科疾病是拖延手術盡早實施的主要因素，而且這些內科疾病還大大增加老年骨科患者圍術期風險。本文將對老年骨科患者并存內科系統疾病的規律進行調查。研究對象是我院2010年4月～2011年7月收治的404例老年骨科患者，調查其合并內科疾病，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2010年4月～2011年7月，對404例因骨折或骨科疾病需行手術治療的老年患者(≥65歲)進行調查，男166例(41%)，女238例(59%);平均年齡74±4歲。其中骨盆及髖部手術病例共252人占62.4%，下肢骨折病例共94人占23.2%，上肢骨折病例共17人占4.2%，脊柱手術病例有20人占5.0%，其他骨科疾病21例占5.2%。

1.2方法

確診內科系統并存疾病:通過詢問病史，不同時間多次測量血壓確診高血壓病;通過詢問病史，體格檢查、12導聯心電圖、心臟彩超、24小時動態心電圖，并行心內科醫生會診確定患冠心病;通過詢問病史，多次測量空腹血糖和餐后血糖，并請內分泌科會診確定患糖尿病;通過詢問病史，體格檢查、頭顱CT、頭顱核磁共振，并行神經內科會診確定患腦血管意外;通過詢問病史，體格檢查、血氣分析、胸片、胸部CT檢查，并且行呼吸內科會診確定有慢支、慢性阻塞性肺疾病。

1.3統計學方法應用

采用SPSS13.0統計軟件分析數據，先計算出高血壓病，冠心病，糖尿病，腦血管意外疾病，慢支、慢性阻塞性肺疾病的發生率。四格表卡方檢驗統計高齡、性別、高血壓病是否為合并冠心病、糖尿病、腦血管意外疾病的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1404例骨科入院手術患者，合并高血壓病，冠心病，糖尿病，腦血管意外疾病，慢支、慢性阻塞性肺疾病的發生率分別為:48.0%、30.4%、15.1%、12.6%和10.9%。

2.2高齡患者(年齡≥75歲)合并冠心病、腦血管意外疾病幾率較高;老年女性合并冠心病和糖尿病的比例高于男性(見表1)。

3討論

隨著平均壽命的延長、麻醉的安全性增加以及微創外科技術的運用，越來越多的老年患者可以接受外科手術。在65歲及以上年齡的老年患者，手術風險和預后主要受四個因素影響:(1)年齡;(2)患者的生理狀況和合并癥(ASA分級);(3)是急診還是擇期手術;(4)外科手術的類型［1］。

試驗中主要調查患者的年齡、生理狀況和合并癥情況。早期研究表明，麻醉并發癥與年齡有關。外科死亡率也隨著年齡增長而增高。另外在預測圍術期嚴重不良事件中，年齡是一項獨立危險預測因素，實驗中統計得出高齡患者年齡≥75歲合并冠心病、腦血管意外病史幾率明顯升高。

評估老年患者的圍術期風險首先要認清老年人的生理學改變:第一，衰老是各個器官系統功能儲備進行性喪失的過程。第二，出現變化的程度和時間因人而異，差異也很大。在絕大多數老年人中，衰老的生理代償功能是完全的，只有在生理處于應激狀態時，如鍛煉、患病以及圍術期，生理儲備功能受限才表現出來。其中大腦的儲備功能下降表現為日常活動減少、對麻醉藥物的敏感性增加、圍術期譫妄危險以及術后出現認知功能障礙的風險增加［1］。在404例骨科入院手術患者中12.6%有腦血管意外病史。

衰老的心臟可發生形態改變，如心肌細胞數量減少、左心室壁肥厚、傳導纖維的密度和竇房結細胞數量都減少。在功能上，這些改變使心臟收縮力降低、心肌僵硬增加、心室充盈壓增加以及對β-腎上腺素能遞質的敏感性降低［1］。實驗中統計得出1/3老年骨科患者合并冠心病，老年冠心病患者因組織對缺氧的耐受能力差、應激能力差，且常伴有一些其他的疾病，使得在術前醫務人員需詳細了解患者的病況，并根據患者的病況給予適當的手術方式與麻醉方式。

血管的僵硬度也隨著年齡增加，特別是彈性蛋白和膠原蛋白斷裂導致血管壁基質變化，使血管壁中膜和內膜肥厚，形態學上可見彈性大血管直徑增大、僵硬度增加。在功能上，可觀察到平均動脈壓升高和脈壓增高。本調查中404例患者近半數合并高血壓。老年高血壓病有如下特點:單純收縮期高血壓(ISH)患病率高、脈壓增大［2，3］;易發生體位性低血壓［4，5］;合并癥和并發癥多，高齡高血壓患者常合并糖尿病、高脂血癥、腎功能異常等。高血壓病是心腦血管意外的好發因素，術前控制血壓到理想范圍至關重要［6，7，8］。高血壓病在老年人群有較高的發生率，圍術期骨折疼痛引起的高血壓，入院后環境改變、緊張、睡眠質量差都是引起血壓增高的因素。骨折引起的血液高凝狀態，血壓波動，圍術期極易發生心腦血管意外。所以對待這類患者要仔細詢問病史，既往服藥情況，請專科醫生會診，講究用藥的連續性與合理性，保證環境相對安靜，進行必要的心理疏導，保證院內睡眠質量。曾有老年患者術前血壓控制較好，術前晚緊張睡眠質量很差，入手術室收縮壓達到280mmHg的情況。所以控制血壓應細致合理，從多方面考慮和解決問題。

老年人呼吸肌、肺結構、機械力學的改變使圍術期肺部并發癥的危險增加。由于中樞神經系統活性降低，因此對缺氧、高碳酸血癥和機械應激的通氣反應也受到損傷。另外，苯二氮卓艸類、阿片類和吸入麻醉藥的呼吸抑制作用也更加明顯。這些變化使得老年人在麻醉及手術后對缺氧的保護性反應下降［1］。實驗中統計得出10.9%的老年骨科患者合并慢支、慢性阻塞性肺疾病，這類患者麻醉方式的選擇和預防圍術期肺部并發癥是要特別關注的。

總之對老年患者進行術前評估必須把握兩個原則:第一，應高度警惕衰老引起的常見疾病。其中心血管疾病、糖尿病和肺部并發癥是老年患者非心臟手術后三大發病原。第二，應將患者作為一個整體考慮，術前仔細評價其相關器官系統儲備的情況。如何能盡早手術，減少圍術期并發癥，需要對老年患者身體狀況進行綜合評估，并且將術前合并的內科系統疾病調整到最佳狀態以減少圍術期風險。