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隨著科技的進(jìn)步、醫(yī)療手段的改進(jìn)、醫(yī)療技術(shù)的提高，危重疑難老年患者實(shí)施復(fù)雜手術(shù)不斷增多，術(shù)后精神障礙成為主要并發(fā)癥之一，也越來越被更多的人所重視[1]。術(shù)后急性精神障礙是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的、波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識(shí)、認(rèn)知、記憶、定向、感知、精神運(yùn)動(dòng)行為等方面的紊亂，可致病死率增加，康復(fù)延遲，其它并發(fā)癥增多，住院天數(shù)延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加[2]。現(xiàn)通過2008年1月~2010年12月本科38例術(shù)后發(fā)生急性精神障礙的患者進(jìn)行護(hù)理，現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

本組患者269例，男121例，女148例，年齡65~95歲，均為手術(shù)患者。其中行硬膜外麻醉72例，全麻138例，腰硬聯(lián)合麻醉20例，其它麻醉39例，術(shù)后發(fā)生精神障礙共38例，其中全麻后發(fā)生精神障礙29例。本組患者術(shù)前均無精神病癥狀及精神病家族史，術(shù)后精神障礙以譫妄常見，表現(xiàn)為興奮躁動(dòng)、胡言亂語、幻聽、錯(cuò)覺、認(rèn)知障礙。

2原因分析

2.1術(shù)前用藥

目前相關(guān)研究表明[3]，術(shù)后認(rèn)知功能障礙可能與中樞膽堿能通路抑制有關(guān)。術(shù)前常用阿托品等藥物可導(dǎo)致中樞抗膽堿綜合征，表現(xiàn)為譫妄、思維混亂、煩躁不安。

2.2手術(shù)因素

骨科大手術(shù)后精神障礙的發(fā)生率相當(dāng)高，其原因可能與脂肪、空氣、骨髓等沿手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)入微循環(huán)有關(guān)，其中進(jìn)入腦循環(huán)的比例占10%~15%，引發(fā)腦部微血栓，導(dǎo)致腦部缺血缺氧，引起低氧血癥[4]。

2.3年齡因素

由于老年人中樞乙酰膽堿脆弱或衰退，對(duì)抗膽堿能藥物的敏感性增加，老齡也被認(rèn)為是目前明確的危險(xiǎn)因素之一[5]。有資料顯示，發(fā)病率隨年齡的增加呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。年齡大于65歲的發(fā)生率是年輕人的2~10倍，年齡大于75歲比年齡在65~75歲之間的病人發(fā)生率高3倍。

2.4心理因素

手術(shù)對(duì)于患者來說是一種嚴(yán)重的心理應(yīng)激，過度的緊張焦慮可使機(jī)體出現(xiàn)一系列身心反應(yīng)和導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，提高了術(shù)后精神障礙的發(fā)生率。有研究表明，ICU比普通病房的發(fā)生率高2~6倍[6]。

2.5麻醉因素

全麻術(shù)后精神障礙的發(fā)生率較高。主要是因?yàn)槿樗幬飳?duì)中樞膽堿能、興奮性氨基酸系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生干擾作用，目前也被認(rèn)為是早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙的重要誘發(fā)因素[7]。另外術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間過度通氣，低血壓、低氧血癥，麻醉過深或過淺等都可導(dǎo)致術(shù)后精神障礙的發(fā)生。

2.6術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用

老年人對(duì)藥物的清除率降低，可造成藥物的蓄積中毒，從而引發(fā)精神障礙的發(fā)生。

2.7其它因素（包括知識(shí)文化水平、術(shù)前合并癥、水電解質(zhì)紊亂、麻醉時(shí)間過長(zhǎng)、術(shù)中失血等）

受教育程序偏低是引起老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素之一[8]；合并高血壓、糖尿病、心腦血管病者術(shù)后發(fā)生精神障礙率顯著增高[9]。老年患者組織器官老化，術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病多，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力明顯下降，術(shù)后均可并發(fā)心功能不全、肺部并發(fā)癥、電解質(zhì)紊亂等，從而誘發(fā)精神癥狀的發(fā)生。

3護(hù)理

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1呼吸功能訓(xùn)練吸煙者勸其戒煙，教會(huì)患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，鼓勵(lì)患者練習(xí)吹氣球，利用牽引床上的拉環(huán)練習(xí)抬臀、變動(dòng)體位等運(yùn)動(dòng)。如有肺部感染，可適當(dāng)應(yīng)用抗生素，鼓勵(lì)用力咳嗽、咳痰，給予叩背、高壓泵霧化吸入等，以促進(jìn)痰液排出。

3.1.2完善術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，積極治療伴發(fā)疾病如有糖尿病、高血壓者應(yīng)先控制血糖、血壓，使血糖、血壓控制在穩(wěn)定水平；注重飲食護(hù)理，采取健康的生活方式，防止誘發(fā)血糖、血壓升高的因素。

3.1.3疼痛的護(hù)理由于骨折后局部腫脹、關(guān)節(jié)內(nèi)積血積液，使受傷肢體劇烈疼痛。早期給予冷敷，減少局部出血；并給予抬高患肢，使患肢高于心臟平面20cm，以利于靜脈血液和淋巴液的回流，減輕腫脹；若為外固定物過緊或局部壓迫，則松解外固定物或解除壓迫，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以止痛。

3.1.4術(shù)前用藥的選擇戊乙奎醚是一種選擇性抗膽堿藥，替代阿托品作為全麻老年手術(shù)患者術(shù)前用藥，不僅對(duì)中樞和外周均有較強(qiáng)的選擇性抗膽堿作用，還具有心率的雙向調(diào)節(jié)和鎮(zhèn)靜作用，減緩氣管插管后的循環(huán)副作用、改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能[10]。

3.2術(shù)中管理

巡回護(hù)士與患者間建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過交談和肢體語言，減輕患者對(duì)手術(shù)的焦慮與恐懼感；控制適宜的手術(shù)室溫度，盡量減少身體的暴露，保暖；護(hù)士技術(shù)嫻熟，手術(shù)配合準(zhǔn)確到位，縮短手術(shù)時(shí)間；根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，使氧飽和度維持在96%~99%之間，防止低氧血癥。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1術(shù)后常規(guī)護(hù)理吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度和生命體征，關(guān)注術(shù)中失血量、切口引流量及性狀，及時(shí)糾正低血壓、低氧血癥及電解質(zhì)紊亂等，密切觀察傷口和患肢的血液供應(yīng)情況，皮膚顏色、感覺、運(yùn)動(dòng)、腫脹情況，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理。

3.3.2疼痛的護(hù)理老年患者痛閾下降，護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)患者疼痛反應(yīng)的觀察，了解患者疼痛的原因，鼓勵(lì)患者表達(dá)疼痛的感受，正確評(píng)估疼痛的程度，給予對(duì)癥處理。術(shù)后盡量減少鎮(zhèn)痛泵的使用，指導(dǎo)應(yīng)用非藥物方法減輕疼痛，如聽音樂、看報(bào)、看電視、置于舒適體位等，對(duì)采用上述措施仍不能緩解疼痛者，可遵醫(yī)囑采用直腸給藥或肌內(nèi)注射給藥等方法。

3.3.3心理護(hù)理術(shù)后返回病房，醫(yī)護(hù)人員可用積極的暗示性語言和鼓勵(lì)性語言，使患者精神振作，充滿信心，促進(jìn)康復(fù)；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，多與患者交流，傾聽患者主訴，了解患者的精神和心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理，預(yù)見性地采取措施解除誘因，防止術(shù)后精神障礙出現(xiàn)。

3.3.4日常生活護(hù)理盡量安排患者住單人病房，控制病房噪音，創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境，減少外界對(duì)視、聽、觸等感官的刺激[11]。精神異常癥狀多在夜間加重，因此夜間護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，各項(xiàng)治療護(hù)理工作盡量集中進(jìn)行，最大限度地保證患者的正常睡眠。飲食原則上以高維生素、低脂、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白的易消化飲食為主，少量多餐，盡量不用鼻飼。注意保持床單位清潔干燥，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背，防止壓瘡、墜積性肺炎和泌尿系感染的發(fā)生。

3.4發(fā)生后的護(hù)理措施

3.4.1及早發(fā)現(xiàn)患者精神異常，及早采取措施預(yù)防不良后果的發(fā)生。老年人出現(xiàn)澹妄時(shí)往往表現(xiàn)為拒絕配合治療、躁動(dòng)、自行拆除傷口敷料或引流管、強(qiáng)烈要求下床活動(dòng)等。如出現(xiàn)上述情況，在排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，給予適量的鎮(zhèn)靜劑。對(duì)言語零亂、答非所問、不辯晝夜的患者，護(hù)士在護(hù)理過程中要有愛心、同情心、耐心細(xì)致、不厭其煩地做好每一項(xiàng)護(hù)理操作，盡可能地減少不必要的刺激。

3.4.2注意術(shù)后精神障礙發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間術(shù)后精神障礙多發(fā)生于術(shù)后1~4d。本組病例術(shù)后精神障礙最早發(fā)生于術(shù)后5h，最遲發(fā)生于術(shù)后70h，持續(xù)時(shí)間最短1d，最長(zhǎng)5d。護(hù)理上應(yīng)注意有計(jì)劃、正確地安排輸液順序和速度，及時(shí)補(bǔ)充血容量，關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。3.4.3安全護(hù)理專人看護(hù)，加放床欄，必要時(shí)制動(dòng)，適量約束，防止墜床及意外傷害的發(fā)生，保證患者安全。

4小結(jié)

骨科老年患者術(shù)后發(fā)生精神障礙的危害性較大，可造成術(shù)口出血、植骨塊脫落、縫線斷裂、人工關(guān)節(jié)脫位、自行拔出引流管、導(dǎo)尿管、靜脈輸液管等，甚至造成墜床、撞傷等意外傷害，給家屬帶來不安，造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重和康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。本組38例術(shù)后發(fā)生急性精神障礙患者經(jīng)積極治療護(hù)理后，均痊愈出院，癥狀持續(xù)時(shí)間≤5d，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥及意外傷害。因此，醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識(shí)術(shù)后精神障礙的危害性、加強(qiáng)責(zé)任心、積極采取預(yù)防措施、嚴(yán)密觀察病情變化、及時(shí)果斷地處理，對(duì)減少術(shù)后精神障礙發(fā)生的癥狀及時(shí)間、促進(jìn)康復(fù)具有重要的意義。