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摘要：［目的］探討家庭參與型遠程護理模式對老年高血壓病病人疾病管理能力及家庭功能的影響。［方法］根據隨機數字表法將特需醫療服務中心病區2018年5月—2019年5月收治的96例老年高血壓病病人分為觀察組及對照組各48例，對照組行常規隨訪，觀察組實施家庭參與型遠程護理模式。比較兩組干預前后疾病管理能力、家庭功能、血壓控制效果。［結果］觀察組病人干預后飲食控制、運動鍛煉、血壓監測、遵醫用藥、并發癥監測及疾病管理能力評分高于對照組（P＜0．05）。觀察組病人干預后適應度、情感度、合作度、成長度、親密度及家庭功能總評分高于對照組（P＜0．05）。觀察組病人干預后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）低于對照組（P＜0．05）。［結論］家庭參與型遠程護理模式能有效提高老年高血壓病病人疾病管理能力及家庭功能，有利于病人血壓控制，改善病人預后。

關鍵詞：高血壓病；家庭參與型遠程護理模式；老年病人；疾病管理能力；家庭功能；血壓控制

高血壓病是老年人群常見的心血管疾病，持續高血壓會作用于靶器官，引起高血壓腎病、冠心病及腦卒中等疾病，嚴重危及病人生命安全［1－2］。研究表明，藥物治療是目前控制高血壓的有效方法，但病人血壓控制與其遵醫用藥依從性及疾病管理能力有密切的關系［3－4］。提高病人疾病管理能力可有效提高病人遵醫用藥依從性，糾正病人不良行為，有利于病人血壓控制。然而，大部分老年高血壓病病人居家期間由于缺乏專業護理指導，導致病人疾病管理能力差，而影響用藥依從性及血壓控制效果［5］。延續性護理干預在改善慢性疾病預后、提高慢性疾病病人生活質量方面有重要的作用［6］。近年隨著互聯網的發展，基于互聯網的遠程隨訪護理成為慢性疾病院外護理趨勢。家庭是老年高血壓病病人的主要生活場所，家庭功能與病人疾病管理及病情轉歸有密切的關系［7－8］。本研究為了更好地提高老年高血壓病病人疾病管理能力，于2018年5月—2019年5月對老年高血壓病病人采取家庭參與型遠程護理模式實施管理，效果滿意。現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選取我院特需醫療服務中心病區2018年5月—2019年5月收治的老年高血壓病病人96例作為研究對象。納入標準：①符合《中國高血壓防治指南（2010版）》對高血壓診斷標準；②年齡＞60歲，病人生活可自理，至少有1年用藥經驗；③病人意識清楚，無認知障礙、溝通障礙及老年癡呆癥；④病人知情同意，愿意配合研究。排除標準：①合并高血壓危象、高血壓腦病或急性高血壓病病人；②合并惡性腫瘤病人；③臨床資料不全，無法隨訪病人。根據隨機數字表將病人分為觀察組及對照組各48例。觀察組：男25例，女23例；年齡61～82（64．5±3．2）歲；病程3～10（5．9±0．8）年；學歷：小學12例，初中12例，高中10例，專科或以上14例。對照組：男24例，女24例；年齡61～82（64．2±3．3）歲；病程3～10（5．6±0．7）年；學歷：小學11例，初中11例，高中12例，專科或以上14例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2護理方法

對照組行常規健康教育，即病人就診期間由責任護士向病人發放《高血壓健康教育手冊》，內容包括高血壓發病原因、飲食注意事項、運動鍛煉、用藥指導、日常生活作息管理、并發癥管理、情緒管理等。出院后每周對病人電話隨訪1次，詢問病人情況，監督病人運動及飲食狀況，向病人及其家屬講解高血壓相關知識，督促病人遵醫用藥、健康飲食及運動鍛煉。觀察組在對照組基礎上應用家庭參與型遠程護理模式進行疾病管理，具體措施如下。1．2．1建立微信群病人入院時由責任護士指導其及家屬掃描微信二維碼，病人及其家屬加入微信群后責任護士協助其更改群里姓名，并標注性別、年齡及病程。1．2．2錄入病人及其家屬信息病人入院時由責任護士將病人及其家屬性別、年齡、受教育程度、血壓水平等基本信息記錄在案。病人出院前1d由責任護士指導病人及其家屬觀看高血壓出院后延續護理相關知識、用藥方法、正確生活方式等相關視頻，邊觀看視頻邊向病人及其家屬進行內容講解，教會病人及其家屬正確使用血壓計。1．2．3線上病情交流病人出院后第1周由責任護士通過微信群向病人及其家屬推送高血壓居家護理相關知識。病人及其家屬每天可通過微信反饋病人血壓情況，責任護士收集病人1周血壓數據，采用Excel軟件將數據生成圖表，有助于醫護人員掌握病人居家期間血壓控制情況。同時責任護士通過微信圖表反饋給病人及其家屬，讓病人及其家屬能清晰明確了解血壓變化情況。1．2．4專家在線指導病人出院第2周、第4周、第6周、第8周選出血壓控制不理想的病人，同時提醒病人并協助病人預約心血管內科專家，由心血管內科專家通過微信向病人進行問診，通過初步問診了解病人血壓控制情況，并與病人共同探討血壓控制不佳的因素，根據引起病人血壓控制不佳的因素制定個體化血壓管理措施，促進病人控制血壓。1．2．5集中健康宣教病人出院后第2周、第4周、第6周、第8周邀請心血管疾病防治專家對病人進行集體健康知識講座。責任護士可通過微信向病人發放健康講座時間、地點，在健康教育講座結束后由責任護士通過微信讓病人及其家屬分享講座內容及學習心得的體會。1．3觀察指標記錄兩組干預前、干預3個月后疾病管理能力、家庭功能、血壓控制效果。①疾病管理能力：應用自行設計的高血壓病病人疾病管理能力量表進行評價，量表包括飲食控制（5條目）、運動鍛煉（5條目）、血壓監測（5條目）、遵醫用藥（5條目）、并發癥監測（5條目），共25條目，每個條目采用1～4級評分，總評分25～100分，分值越高提示病人疾病管理能力越好。②家庭功能：應用家庭功能評估量表［9］進行評價，量表包括適應度、情感度、合作度、成長度、親密度共5個條目，每個條目采用0～2分，總評分0～10分，分值越高提示病人家庭功能越好。③血壓水平：采用血壓計測量收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）。1．4統計學方法采用SPSS19．0統計軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2討論

2．1家庭參與型遠程護理模式對老年高血壓病病人

疾病管理能力的影響高血壓病病人血壓控制除了與用藥效果有關外還與病人疾病管理能力有關，對于老年高血壓病病人由于年齡較大、認知水平偏低、記憶力不佳，導致病人疾病知識掌握不理想，尤其是病人出院后缺乏有效的護理指導，導致病人疾病管理能力低下，影響病人居家期間血壓控制效果［10－11］。近年隨著微信軟件的廣泛應用，基于微信的遠程隨訪可克服病人出院后距離問題，隨時隨地為病人提供護理服務。家庭可給予病人有力的支持，家屬通過對病人進行飲食監督及日常鍛煉監督，可提高病人居家過程中疾病管理能力［12－13］。本研究對老年高血壓病病人采取家庭參與型遠程護理模式實施管理，結果顯示，觀察組病人干預后飲食控制、運動鍛煉、血壓監測、遵醫用藥、并發癥監測及疾病管理能力評分高于對照組（P＜0．05）。表明家庭參與型遠程護理模式可提高老年高血壓病病人疾病管理能力。考慮可能由于該模式通過微信群為病人及其家屬播放疾病相關視頻，定期通過專家在線指導病人進行疾病管理，從而提高了病人及其家屬對疾病認識，提高了病人疾病管理能力［14－15］。

2．2家庭參與型遠程護理模式對老年高血壓病病人

家庭功能的影響家庭是個體賴以生存的基本單位，家庭功能優劣可影響家庭成員疾病管理能力及行為方式［16］。本研究結果顯示，觀察組病人干預后適應度、情感度、合作度、成長度、親密度及家庭功能總評分高于對照組（P＜0．05）。提示，家庭參與型遠程護理模式能有效提高高血壓病病人家庭功能。考慮可能由于家庭參與型遠程護理模式讓家屬參與到病人疾病管理中，提高了家屬與病人間親密度，同時家庭成員的關心及照護又可增加病人戰勝疾病的信心，提高病人利用家庭資源解決問題的能力［17－18］。

2．3家庭參與型遠程護理模式對老年高血壓病病人

血壓控制效果的影響高血壓屬于慢性疾病，病人臨床特征表現為持續高血壓，隨著病人病情進展，高血壓會損傷病人心、腦、腎等靶器官，給病人生命健康造成嚴重影響［19］。因此，采取有效的措施積極控制病人血壓水平將有助于改善病人預后。本研究結果顯示，觀察組病人干預后SBP、DBP水平低于對照組（P＜0．05）。表明家庭參與型遠程護理模式能有效改善高血壓病病人血壓水平，有利于病人預后。考慮可能原因：家庭參與型遠程護理模式可通過微信在病人出院后定期提醒病人進行血壓監測，并對病人進行追蹤記錄，對于血壓控制不佳的病人，與其共同探討血壓控制不佳的因素，并制定個體化血壓管理措施，從而有助于改善病人血壓水平［20－21］。總之，家庭參與型遠程護理模式能有效提高老年高血壓病病人疾病管理能力及家庭功能，有利于病人血壓控制，改善病人預后。

作者：譚榮歡 石紅梅 鐘偉麗 賈鑫巖 沈丹丹 陳露