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【關鍵詞】護理護理文書管理學

護理文書是護理人員在醫療、護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護士工作行為記錄的文字材料，也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄。全面、真實、準確的護理記錄，不僅反映護士的綜合素質，也是保護護患雙方合法權利的舉證依據。近年來，縣鄉一級的基層醫院護理文書質量雖有所提高，但不規范的問題依然比較突出，現分析報告如下。

1護理文書存在的四個方面的問題

11不完全，系統性有缺陷

111體溫單描記不完整主要表現為體重、血壓缺項，大小便記錄不全，記出入量的患者，無出入量總結，生命體征描繪不齊或寫“患者不在”。

112護理記錄不完整主要表現為無護理措施落實和觀察記錄，如絕對臥床患者，醫囑有q2h翻身、口腔護理、會陰護理，但護理記錄不能反映措施落實與否，更無皮膚、口腔、會陰部的觀察和評估記錄。其次是對專科重點觀察和護理措施記錄不祥或無記錄。如有機磷農藥中毒患者使用阿托品后無皮膚、心率、瞳孔等相應情況記錄。

113靜脈輸液記錄不完整主要表現無輸液滴數、無執行時間記錄。

12不真實，客觀性有缺陷

121體溫單描記不真實主要表現是體溫單上寫出“外出”、“拒測”，但在醫生查房、治療，甚至護理記錄單上反應，患者均在接受治療和護理。其次是在體重欄寫“平車”或“臥床”，而入院評估時描述“患者步入病房”或“患者外出活動”。

122護理記錄不真實主要表現是護理記錄與醫生記錄不一致，如在護理記錄上“病情無變化”欄打“√”表明病情無變化，但醫生病程記錄是“患者體溫395℃，訴頭昏、頭痛、胸悶等”。其次是護理措施不真實，如會陰沖洗有記錄，但核實患者未落實護理措施。再次是護理記錄涂改，表達不清，有可能引起患者懷疑和爭議。

123醫囑單簽字不真實主要表現是執行醫囑的時間與醫生開醫囑的時間有矛盾，如醫生9∶00開臨時醫囑，11∶00護士才接到該醫囑，為使醫囑在有效時間內執行，護士便在執行時間欄簽10∶00執行。

124靜脈輸液單不真實主要表現是輸液滴數與實際速度不吻合，如輸液量為100mL，滴數8滴/分，但1h就輸完了。

13不準確，價值性有缺陷

131記錄的內容不連貫重點不突出，通過記錄看不出有價值的內容、病情變化或護理措施，下一班無觀察及效果評價記錄。

132記錄依賴性強主觀敘述多，治療多，而護理本身的職責內容少，體現的護理活動少。

133護理記錄不能夠完全反映患者的住院情況護士做了大量工作，在記錄中不能夠反映，記錄內容大多為患者的生命體征、生理情況，忽視疾病轉歸中特征性的指標和心理活動。

14不及時，時效性有缺陷

141執行醫囑時間不及時如醫囑15∶00開出持續低流量吸氧，立即執行。而護理記錄單上23∶00才記錄給持續低流量吸氧。

142護理記錄不準確不及時主要表現未按醫囑和護理級別要求，按時巡視記錄，如患者上午9∶00入院，醫囑一級護理，下午17∶00才有一次護理記錄。其次，是急診手術患者入院后，無術前準備和入手術室時間記錄。再次是時間位點不準確，如患者入院時間、病情變化搶救時間、死亡時間等與醫生記錄不吻合。

2對策探討

基層護理文書的“四不”問題，原因歸結起來，一是思想上麻痹，不重視；二是管理上不嚴，有漏洞；三是自身不過硬，素質跟不上。如何有效地規范基層護理文書書寫行為，提高護理文書水平，筆者認為應從“四高”入手。

21認識高境界重視思想政治教育，增強廣大護理人員的工作責任感、使命感，引導她們愛崗敬業，從思想上重視護理工作。重視法律法規教育，提高護理人員法律意識，使她們認識到護理文書是重要的法律文書，因記錄缺陷，在糾紛和事故中就必將承擔法律責任，堅決取消只要做了，就沒必要鉆研護理記錄如何書寫的錯誤意識。重視職業道德教育，樹立細節決定成敗，以勤奮奉獻為榮，以懶散松懈為恥，敢于創一流的業績，樹一流的形象。

22書寫高標準制定護理文書書寫質量標準，力求護理文書書寫標準化，使護理工作有章可循。護理文書記錄要求客觀如實記錄觀察的患者的情況，不要帶有主觀性；及時記錄囑咐患者的內容，所采取的護理措施及健康教育的內容，記錄時間精確到分鐘，遇到搶救患者在搶救結束后6h內如實補記，并加以注明。要正確記錄，避免使用含糊詞語；書寫內容要精確，與醫療行為相符；記錄認真，書寫準確，嚴禁涂改，如需要修改時用雙線劃在需修改的地方，修改后能辨認原字跡，并簽署姓名和日期。

23管理高質量加強護理記錄的質量管理。護士長每天檢查各班次的護理記錄，及時發現并解決問題，對存在的共同問題組織學習，并指導正確書寫，杜絕不合格的記錄，護士長應結合患者的臨床表現，指導護士如何觀察記錄，督促護士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察收集資料，加強護理記錄的內涵。制訂護理文書書寫質量控制標準，院科兩級質控組，根據質控標準每月對護理文書質量加以考核，每季度進行分析總結，從而達到持續改進、不斷完善和規范的作用。

24隊伍高素質加強業務學習，提高護理隊伍整體素質。首先要加強護士的業務和管理能力培養，提高其自身素質和管理能力。有計劃地組織護士長外出參觀學習，同時積極參加上級行政部門組織的護士長培訓，不斷提高護士長隊伍的業務和管理能力。其次，科室要有計劃地組織業務學習，護理部定期組織全院性護理文件書與培訓，大力開展崗位大練兵、大競賽活動，并把學習培訓的表現、成績作為提升、晉級、評優評先的重要依據。再次，要重視護士的繼續教育，提高護士的綜合素質。應鼓勵護士進行專科及本科學習，提高理論知識水平，開展各種新理論新技術講座，定期組織學習疾病護理常規和專科護理常規，提高護理文書質量。