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摘要:醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念的提出,為解決我國老年人的養(yǎng)老問題提供了新的思路和方法。但是在新型模式下護理專業(yè)人才的短缺成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式實踐的一大難點。通過分析國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護理專業(yè)人才建設(shè)的現(xiàn)狀,為我國培養(yǎng)專業(yè)人才提供良好的借鑒經(jīng)驗,并對此提出相應(yīng)的意見和建議。

關(guān)鍵詞:醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;護理;專業(yè)人才;素質(zhì);老年護理;人才培養(yǎng)

人口老齡化是每個國家已經(jīng)和必將面臨的社會問題,世界上最早進入老齡化社會的國家是1864年的法國,到目前為止,已有90個國家進入人口老齡化時代,而中國成為世界上唯一的老年人口過億的國家[1]。《中國老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告(2016年)》指出:截至2016年底,我國60歲及以上老人達2.3億人,老齡化水平達16.7%[2]。首先,我國失能、半失能老人的數(shù)量在不斷增加;其次,我國20世紀60年代實行的計劃生育政策,使我國的家庭結(jié)構(gòu)及家庭規(guī)模發(fā)生了改變,養(yǎng)老形勢愈加嚴峻。在此背景下,郭東等[3]在2005年首次提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。之后,國內(nèi)開始了對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的理論與實踐的探討。國務(wù)院從2013年開始陸續(xù)出臺政策,鼓勵探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老新模式,并指出“推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭,推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)、居家養(yǎng)老結(jié)合”[4]。然而,我國的養(yǎng)老護理專業(yè)人才嚴重不足,也沒有標準的培養(yǎng)模式和培養(yǎng)體系,必然對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的推行產(chǎn)生影響。張功震[5]指出:長期的護理缺如,使老年人缺乏專業(yè)的照護,這是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐中的痛點。因此,培養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護理人才隊伍至關(guān)重要。而目前的文獻研究主要集中在養(yǎng)老機構(gòu)中的護理員及社區(qū)護士,缺乏對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)護理人才的研究。現(xiàn)通過分析國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護理專業(yè)人才建設(shè)的現(xiàn)狀,并提出相應(yīng)的意見和建議。

1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護理專業(yè)人才

1.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是將醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的一種新型養(yǎng)老模式,在原有的養(yǎng)老服務(wù)中增加了醫(yī)療保健、康復(fù)護理、疾病診治等醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容,目的在于讓老年人在養(yǎng)老過程中享受更加專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)。佘瑞芳等[6]指出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)對象不是所有的老年人群,而是患有慢性疾病、急性疾病的恢復(fù)期、肢體殘疾及腫瘤晚期的老年人,為他們提供生活、護理、醫(yī)療及康復(fù)服務(wù)。

1.2醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護理專業(yè)人才

既不同于醫(yī)療機構(gòu)的老年病房護士[7],也不同于養(yǎng)老機構(gòu)的護理員,更不同于養(yǎng)老機構(gòu)中的社區(qū)護士。劉莉[8]指出社區(qū)護士所承擔的角色主要是簡單的護理操作,重點是生活護理、健康宣教等基礎(chǔ)護理,而對于突發(fā)的、較為危重的情況難以應(yīng)對。王希晨等[9]認為護理員要具備一定的護理技術(shù)和臨床專業(yè)知識,有臨終關(guān)懷的能力及高度的職業(yè)認同感。醫(yī)療機構(gòu)的老年病房護士主要承擔的是住院病人的護理工作。而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護理專業(yè)人才要具備綜合的護理專業(yè)素質(zhì),為老年人提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。

2國外老年人醫(yī)療與養(yǎng)老模式現(xiàn)狀

美國的養(yǎng)老主要以社區(qū)為主,McCrmacko等[10]指出對老年人長期照護的模式從最主要的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨鐓^(qū)為導(dǎo)向的醫(yī)療模式。護士在長期醫(yī)療照護(LTC)過程中對居民進行護理的重點是促進健康,以及常見的急性和慢性健康狀況的治療和管理[11],美國對其有嚴格的資質(zhì)要求,一般為專業(yè)的高級護士或?qū)嵺`護士,為老年人提供專業(yè)的服務(wù),包括對不能自理的老年人提供管道護理、壓瘡護理以及專業(yè)的護理操作等[12]。澳大利亞作為世界上老齡人口增長最快的國家之一,其養(yǎng)老體系已發(fā)展成熟。養(yǎng)老服務(wù)形式包括居家養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老,機構(gòu)養(yǎng)老可以分為老人莊、老年公寓和養(yǎng)老院,根據(jù)老年人的身體狀況選擇不同的機構(gòu)[13]。其中養(yǎng)老院主要收治需要用藥、術(shù)后恢復(fù)、不能自理、需進行護理操作的老年人,由專業(yè)的護士提供護理服務(wù)。養(yǎng)老院的護士由護理助手、登記護士和注冊護士組成。護理助手需要在技校或者養(yǎng)老院培訓(xùn)1~2個月,獲得相應(yīng)的證書,為老年人提供基本的生活護理,如穿衣、喂飯等,相當于國內(nèi)的護工;登記護士需要在技校全職學(xué)習(xí)12個月或者非全職18個月,獲得相應(yīng)的證書,在注冊護士的監(jiān)督和指導(dǎo)下為老年人提供技術(shù)和心理服務(wù);注冊護士需要在大學(xué)學(xué)習(xí)3年,獲得護理學(xué)士學(xué)位,為老年人提供專業(yè)性的高級護理操作,如術(shù)后護理、病情觀察、重癥監(jiān)護等。日本是世界上老齡化程度最高、老齡化速度最快的國家之一,在應(yīng)對老齡化及養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展方面遠高于其他國家,尤其是在養(yǎng)老和醫(yī)療統(tǒng)籌結(jié)合方面的發(fā)展已相當完善。其中,最為突出的是日本的長期護理,又稱為介護(kaigo),早在2000年日本就開始在全國實行介護保險法。介護保險支付的護理服務(wù)包括居家養(yǎng)老服務(wù)和機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù),機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)分為老人院、老人保健設(shè)施以及療養(yǎng)型醫(yī)護機構(gòu)[12]。療養(yǎng)型的護理機構(gòu)可向老年人提供一般介護和特殊介護,也就相當于國內(nèi)的基本生活護理和專業(yè)操作護理。而所有的老年護理人員都是經(jīng)過專業(yè)學(xué)校系統(tǒng)培訓(xùn)并通過相應(yīng)資格考試認證的專業(yè)人員,即介護士。

3目前國內(nèi)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究現(xiàn)狀

國外有些國家由于進入老齡化社會比較早,為了應(yīng)對人口老齡化,推行長期照護服務(wù)模式。我國現(xiàn)行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式與這種模式有異曲同工之處。自國務(wù)院2013年提出《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》以來,各地開始了對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的探索。目前,國內(nèi)出現(xiàn)了4種養(yǎng)老模式。

3.1在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中開展養(yǎng)老服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《衛(wèi)生計生委等部門關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》(〔2015〕84號)中指出,醫(yī)療機構(gòu)要積極支持和發(fā)展養(yǎng)老服務(wù),有條件的二級以上綜合醫(yī)院應(yīng)當開設(shè)老年病科[4];國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)的通知》中指出,支持有條件的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置養(yǎng)老床位[14]。目前,我國具有老年病科的醫(yī)療機構(gòu)大多為三級綜合醫(yī)院,老年病科護士并非專業(yè)的老年護士,沒有相關(guān)的專業(yè)資格證書,也沒有進行過系統(tǒng)的老年相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。二級以上醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護理專業(yè)人才可根據(jù)臨床工作經(jīng)驗和學(xué)歷進行分層培訓(xùn):對于本科及以上學(xué)歷、擁有3年以上臨床工作經(jīng)驗、職稱在護師以上的護理人員可以進行專業(yè)培訓(xùn),若無臨床工作經(jīng)驗,可以進行新護士規(guī)范化培訓(xùn),為期2年,之后再進行專業(yè)培訓(xùn)。通過這種方式培養(yǎng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型專業(yè)護士可護理疾病急性期、術(shù)后及危重老年病人,故應(yīng)具備專業(yè)的臨床護理知識以及與老年人相關(guān)的心理、營養(yǎng)、保健等知識。培訓(xùn)內(nèi)容可以包括老年科常見病的相關(guān)知識、康復(fù)訓(xùn)練技能、營養(yǎng)飲食、老年人心理特點、老年安全管理、老年娛樂等。二級以下醫(yī)療機構(gòu)可以利用空閑的床位增設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù),用于照護疾病恢復(fù)期、慢性病的老年人,照護者可以是高職院校的畢業(yè)生,只提供簡單的技術(shù)性操作。吳園秀等[15]將二級綜合醫(yī)院老年慢性病病人出院后入住醫(yī)院的養(yǎng)老區(qū),組成以高年資護士、護工為主的護理團隊實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護,結(jié)果表明實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護能提高老年慢性病病人的生活能力,減輕家屬的負擔,增強老年人的安全感。

3.2在養(yǎng)老機構(gòu)中增設(shè)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中指出:養(yǎng)老機構(gòu)可以按相關(guān)規(guī)定申請開辦老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護理院、臨終關(guān)懷機構(gòu)等,也可以內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或護理站。這種模式中的護理人員一般分為護理員和護士。王黎等[16]對天津市某養(yǎng)老機構(gòu)中護理人員工作量進行了測定,結(jié)果表明,護理員主要為老年人提供生活照顧及個人衛(wèi)生保持,護士主要提供藥物管理、壓瘡管理、風(fēng)險評估等專業(yè)護理服務(wù)。目前,養(yǎng)老機構(gòu)護理人員的培訓(xùn)大多以院內(nèi)培訓(xùn)為主。3.3推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭,為老年人提供上門服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式目前,我國主要以社區(qū)護士提供護理服務(wù)為主。涂英等[17]通過回顧性分析685例家庭臥床病人接受的居家護理資料,認為社區(qū)護士能滿足患病老年人醫(yī)療康復(fù)服務(wù)的需求,且將會在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中發(fā)揮獨特的作用。社區(qū)護士主要為患病老年人提供基本醫(yī)療護理、康復(fù)護理、中醫(yī)護理、用藥指導(dǎo)、健康教育等專業(yè)護理服務(wù)。3.4醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)協(xié)議合作的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中指出:鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)與周邊的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展多種形式的協(xié)議合作,建立健全協(xié)作機制。這種模式可以將養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢相結(jié)合,滿足老年人的養(yǎng)老需求及醫(yī)療需求,但這種模式不適用于基層的醫(yī)療機構(gòu)。

4建議

世界衛(wèi)生組織(WHO)建議每千人口注冊護士數(shù)為2人,日本為7.79人,其他多數(shù)亞洲國家>3人,部分發(fā)達國家高達25~40人,中國總體平均值在2014年達到了WHO的建議值,但地區(qū)分布明顯不一致,多數(shù)地區(qū)護士數(shù)量均未滿足每千人口注冊護士數(shù)為2人的基本要求,護理專業(yè)人才相對缺乏,醫(yī)療機構(gòu)護床比和護患比仍然達不到要求,而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護理專業(yè)人才則處于匱乏狀態(tài)。何潔等[18]對80例多病共存老年病人進行常規(guī)護理與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合生活模式護理進行比較,結(jié)果表明,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型生活模式為主的長期護理對提高多病共存老年病人的生存質(zhì)量更為有效。鄭詠梅等[19]通過對300例老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的護理服務(wù),與300例傳統(tǒng)的常規(guī)護理模式進行比較,結(jié)果表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老護理模式能更好地提升護理服務(wù)質(zhì)量,提高老年人的滿意度。但目前國內(nèi)的研究對象主要集中在養(yǎng)老機構(gòu)中的護理員,對他們有相應(yīng)的能力及素質(zhì)要求,而對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護士的素質(zhì)能力缺乏相應(yīng)的研究。王希晨等[9]指出,護理員應(yīng)具備專業(yè)的護理技術(shù)、一定的臨床基本知識以及對自身職業(yè)的高度認同感及敬業(yè)精神。相對于養(yǎng)老員而言,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護理人才更要體現(xiàn)其自身的專業(yè)素質(zhì)。國外專業(yè)護理人員的培養(yǎng)為我國培養(yǎng)“醫(yī)療、照護、看護、照顧”的專業(yè)護理人員提供了經(jīng)驗[20]。首先,醫(yī)院對相關(guān)的護理人員定期進行專業(yè)技能培訓(xùn)及考核,掌握老年人相關(guān)的專業(yè)技能和服務(wù)動態(tài);其次,醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院校進行合作,專業(yè)的老年護理人員可定期到學(xué)校授課,學(xué)生可以到醫(yī)院老年病房或者養(yǎng)老機構(gòu)進行實習(xí);第三,鼓勵醫(yī)學(xué)院校開設(shè)護理專業(yè),或增設(shè)相應(yīng)的老年專業(yè)課程,如營養(yǎng)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等;最后,充分發(fā)揮醫(yī)院“高、精、尖”資深護士的優(yōu)勢,將優(yōu)質(zhì)護理資源下沉至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,充分利用高年資護士的專業(yè)護理技能和臨床經(jīng)驗,為老年人提供專業(yè)的護理服務(wù)。安徽合肥的湖濱醫(yī)院早在2010年就成立老年科,收治一般養(yǎng)老院不能護理的空巢老人,在床位不變動的前提下,使“醫(yī)”和“養(yǎng)”很好地結(jié)合起來,取得了成功,并在全國掀起了熱潮[21]。目前,安徽省已選定試點,將首批78名高年資護士下沉到22個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展工作[22]。

5小結(jié)

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》中指出:要加快開展老年護理從業(yè)人員規(guī)范培訓(xùn)工作,要形成一支由護士和護理員組成的老年護理服務(wù)隊伍。但目前我國的老年護理從業(yè)人員缺乏相應(yīng)的系統(tǒng)培訓(xùn)[23]。老年人的養(yǎng)老護理不是單純的照顧起居和診療,需要專業(yè)的護理人員。因此,專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護理人才必不可缺,需要在相關(guān)部門的大力支持下建立起一套適合我國國情的人才培養(yǎng)模式。

作者：席楊娟 張文光 李曉俞 王巧倩 楊素云 單位：山西醫(yī)科大學(xué)