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作者：但秀娟孫曉瑋史潔王琳娜單位：解放軍總醫院第一附屬醫院衛生經濟管理科解放軍總醫院第一附屬醫院信息科

業務層功能模塊

1普通門診完成不同險種、不同費別門診醫保患者的日常信息接收確認、結算費用分割及費用、診斷等相關必要信息上傳。

2門診特殊病提供特種病藥品目錄庫供查詢，完成特殊病醫保患者的日常信息接收確認、結算費用分割及費用、診斷等相關必要信息上傳。

3住院結算完成不同險種、不同費別住院醫保患者的日常信息接收確認、結算費用分割及費用、診斷等相關必要信息上傳。

4病案上傳根據ICD－10對病案診斷信息進行編碼，并按醫保要求上傳，以利于按病種付費管理。

5醫保提示以患者就診流程為主線，以就診費別為依據，在“軍字一號”信息系統和地方醫保信息系統中尋找到一條銜接途徑，在全院各醫生站(含住院和門急診)嵌入必要的醫保政策信息提示功能和友好訪問界面，以達到醫保規定和要求，防患于未然。包括:一是在各醫生站設置診療和藥品項目報銷類別顯示功能;二是在各醫生站設置診療和藥品項目醫保政策信息提示功能;三是在各工作站根據不同險種設置不同費別，根據不同費別維護不同政策內容，著重顯示差異點功能;四是在門急診醫生站設置醫保用藥量警示信息提示功能;五是在門急診醫生站設置醫保自費處方自動分開功能。

管理層功能模塊

1押金預警該系統對全部在院醫保患者的總費用、自付費用進行統計和計算并寫入醫院信息系統相關表中，對醫保住院患者的押金進行全程、實時跟蹤，科室醫務人員、收費部門、藥房均可通過該押金預警系統監控患者費用，確保患者交納足額押金，減少醫保患者費用糾紛及欠費情況發生。

2費用審核通過該系統對在院醫保患者費用進行事前適時審核監測，對出院醫保患者費用進行事后審核，查看費用是否分割正確，藥品耗材等各服務項目適應癥是否符合要求，對于不正確信息進行攔截并通過費別修改功能進行更正。

3數據統計分門診和住院數據統計，可自由選擇起止時間進行統計，可任意選擇險種費別。其中門診數據統計包括各險種就診人次和費用合計、門診人次均費用、門診自費比、門診費用增長情況和門診費用構成情況，即藥品所占比重、耗材所占比重、檢查費所占比重等;住院數據統計既可以按責任科室統計已出院患者費用情況(即轉科患者按費用實際發生地分別統計到相應科室)，也可按患者出院所在科室統計費用，具體數據包括各險種收容人次和費用合計、住院人次均費用、住院自費比、平均住院日、住院費增長情況和住院費用構成情況，即藥品所占比重、耗材所占比重、檢查費所占比重等。

4回款對賬通過院方費用上報明細與醫保方費用支付明細一一比照，對醫保患者的費用回款情況進行全面管理，防止發生壞賬、呆賬、滯納金，保障醫院資金管理的精確性、及時性和安全性。

5綜合查詢將不同層面和粒度的醫保信息構建成網絡化共享平臺;將醫保各信息系統數據有效連接，以達到信息充分共享;同時應用數據挖掘技術根據政策導向對醫保患者相關信息進行統計、分析和評估，為職能管理部門有效管理費用、控制成本及制定管理策略提供有力的數據支撐。

應用前景及展望

通過對醫保患者費用的全面管理，保障醫院資金管理的精確性和安全性，將醫務人員從繁重的醫保政策執行和費用拒付壓力中解放出來，在軍隊醫院具有較大的推廣價值。本信息管理平臺大部分系統已建成，在醫院應用效果顯著，應用范圍已擴展到工傷醫保、公務員系列醫保等其他醫保險種，可根據政策的變化適時拓展調整系統功能。該平臺略做修改就可直接應用到首都地區軍隊醫院，同時也為地方醫院及所有使用“軍字一號”系統的醫院提供醫保信息共享綜合管理的思路和方法。