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摘要對36例嚴(yán)重胸外傷病人加強呼吸管理，其中34例病人呼吸困難改善，搶救成功率為94.4%。從護(hù)理的角度討論了呼吸機應(yīng)用、氣道管理、呼吸監(jiān)測、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用等在搶救嚴(yán)重胸外傷病人過程中的作用。由此認(rèn)為加強呼吸管理是搶救嚴(yán)重胸外傷病人的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞胸外傷；呼吸管理

我院急診科1994～1995年共收治嚴(yán)重胸外傷36例，通過加強對胸外傷病人的呼吸管理，取得較好效果。護(hù)理如下。

1臨床資料

36例中男31例，女5例，年齡19～68歲。肋骨骨折致反常呼吸5例，血氣胸8例，創(chuàng)傷性濕肺4例，支氣管、氣管損傷2例，多發(fā)性損傷17例。在多發(fā)性損傷17例中，肋骨骨折合并肺損傷、心臟損傷2例，縱隔氣腫合并隔疝1例，肋骨骨折合并血氣胸8例，肋骨骨折、血氣胸合并肺損傷6例。

36例嚴(yán)重胸外傷中，15例多發(fā)性肋骨骨折致連枷胸反常呼吸，迅速進(jìn)行胸廓加壓包扎，使其固定于內(nèi)陷狀態(tài)。以糾正缺氧和防止反常呼吸所致的部分肺萎縮、縱隔擺動所造成靜脈回流障礙［1］。經(jīng)處理后反常呼吸得到及時控制。胸腔閉式引流18例，在急診科緊急進(jìn)行機械通氣10例，機械通氣時間為2～15d，平均6d。31例經(jīng)急診處理后轉(zhuǎn)EICU進(jìn)一步治療；5例直接急診開胸手術(shù)后轉(zhuǎn)病房ICU治療，2例因嚴(yán)重胸外傷導(dǎo)致循環(huán)、呼吸衰竭，在急診室搶救無效死亡。

2呼吸管理

2.1及時了解受傷原因評估受傷程度：預(yù)檢護(hù)士接診后，立即檢查兩側(cè)胸部有無肋骨骨折，呼吸運動是否對稱，有無反常呼吸，聽診呼吸音是否對稱，有無濕羅音等。觀察呼吸頻率，有無導(dǎo)致呼吸困難情況。

2.2低氧血癥的處理：36例均采用脈搏血氧飽和度(SPO2)持續(xù)監(jiān)測，34例發(fā)現(xiàn)SPO2＜0.90，即行鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3～5L/min，25例吸氧狀態(tài)下SPO2仍＜0.90，即作血氣分析，同時有15例面罩加壓給氧，氧流量12～15L/min，10例緊急氣管內(nèi)插管輔助呼吸。經(jīng)以上處理，缺氧癥狀得到改善，血氣分析指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，SPO2持續(xù)在0.90以上。

2.3使用呼吸機的管理：吸氧狀態(tài)下，SPO2＜0.85，動脈血氧分壓(PaO2)＜8kPa，應(yīng)考慮使用呼吸機，避免低氧血癥引起全身性損害。

2.4建立人工氣道：使用呼吸機的前提是建立人工氣道，最好選用經(jīng)鼻氣管插管，因為胸外傷病人絕大多數(shù)神志清醒，經(jīng)鼻插管具有易于固定、易于吸痰、易于口腔護(hù)理及易于呼吸機聯(lián)接等優(yōu)點［2］。本組10例使用機械通氣中有7例經(jīng)鼻氣管插管，3例經(jīng)口腔氣管插管。有血氣胸者，使用呼吸機前做好胸腔閉式引流。

2.5選擇通氣方式及呼吸參數(shù)：嚴(yán)重胸外傷機械通氣方式，開始一般選用控制呼吸(CONTROL)，逐步過渡到輔助控制呼吸(ASISTCONTROL)，病人自主呼吸明顯改善后考慮脫機時選用同步間歇指令呼吸(SIMV)。呼吸參數(shù)根據(jù)病人呼吸情況及血氣分析結(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)。

2.6呼吸末正壓呼吸(PEEP)的使用：使用PEEP的目的是使已經(jīng)萎縮的肺泡膨脹，增加功能殘氣量，更好地改善缺氧。PEEP對循環(huán)系統(tǒng)有較大的影響，可以使回心血量減少，主要表現(xiàn)為心排血量降低和血壓下降［3］。因此，在應(yīng)用PEEP時應(yīng)嚴(yán)密觀察中心靜脈壓、血壓、心率變化。本組8例反常呼吸合并肺挫傷者，使用PEEP時壓力從0.2kPa開始，逐漸增加，不超過0.5kPa。使用后未出現(xiàn)明顯血壓下降，且缺氧得以糾正。

2.7鎮(zhèn)靜劑的使用和監(jiān)測：使用呼吸機治療時由于嚴(yán)重反常呼吸、低氧血癥及病人呼吸頻率加快等常會產(chǎn)生人機對抗現(xiàn)象導(dǎo)致更嚴(yán)重缺氧、肺水腫等。常用嗎啡10mg靜脈推注，2～4h重復(fù)1次，與安定合用效果更滿意。嗎啡具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、擴張外周血管、減少回心血量的作用，有利于減輕肺水腫。由于嗎啡有抑制呼吸中樞的作用，使用時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、心律及各項呼吸參數(shù)變化。

2.8胸部物理療法：胸部物理療法是保持呼吸道通暢的主要手段。①深呼吸訓(xùn)練。病人取半臥位，頭及雙膝下各墊一薄枕，四肢自然位，胸腹肌放松，增加膈肌的活動余地，囑病人緩慢深吸氣，吸氣末停滯1～2s后緩慢呼氣，嘴形微張呈噘嘴狀(又稱噘嘴呼吸)，形成一定的阻力，1/2h。深呼吸有助于肺部分泌物排除及改善靜脈血流回心；增加呼吸肌力和控制短促呼吸；刺激肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，從而防止肺泡塌陷，獲得最大通氣量［2］。②咳嗽訓(xùn)練。病人取坐位，頭頸部放松，雙肩稍自然內(nèi)旋，四肢及雙膝放松。囑其深呼吸，吸氣末停滯片刻后用力咳嗽。此時由于腹肌強烈收縮，對抗扁平膈肌，在肺內(nèi)形成3.3kPa的壓力對抗關(guān)閉的氣道，將會厭和聲門突然打開，氣體沖出，其運動促使分泌物向上運動或被咳出［2］。咳嗽訓(xùn)練每2h1次，可與深呼吸配合進(jìn)行。每一過程做5次即休息。③體位引流。先聽診肺部或參照X線胸片，了解肺內(nèi)分泌物積存的部位。取分泌物所在肺葉向上的體位，形成重力引流位。體位引流的時間不少于15min，5min保持重力引流位，5min做胸部震顫，5min做咳嗽運動，促進(jìn)分泌物排出。對胸腔閉式引流或肋骨骨折者，治療前用雙手壓住引流傷口處或骨折部位，以減輕疼痛，也可在護(hù)理操作前使用鎮(zhèn)痛劑。新晨

2.9呼吸道洗滌：應(yīng)用呼吸機的病人給予加溫濕化及霧化，同時加強吸痰，促進(jìn)排痰。為避免吸痰時停用呼吸機，我們在呼吸機接頭上安裝1個三通裝置，于呼吸機送氣時插入吸痰管，呼氣時吸引，在吸痰的同時保證氧的供給，防止因吸痰而引起低氧血癥。①痰液粘稠者每次吸痰前用0.9%氯化鈉注射液5～10ml于病人吸氣時注入氣道，再接氧氣管吹入，使液體盡量進(jìn)入肺遠(yuǎn)端，再進(jìn)行吸痰，重復(fù)2～3次。②深部痰液不能咳出者，用12～14號硅膠導(dǎo)管，自鼻孔緩慢插入至25～28cm，予以深部吸引。③對于痰液深而粘稠、堵塞氣道引起肺不張者，可用0.9%氯化鈉注射液20～30ml經(jīng)纖維支氣管鏡反復(fù)灌洗支氣管，直至被堵塞的支氣管、細(xì)支氣管內(nèi)痰液吸盡。本組3例采用深部吸痰法，2例經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，均取得滿意的效果。但須注意用以上任何一種方法吸痰時均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、脈搏、SPO2。吸痰前后各10min給高濃度吸氧，使吸氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)＞0.45方可進(jìn)行。使用呼吸機者吸痰前后3min給予純氧。

參考文獻(xiàn)

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2王麗華，崔素雯主編.危重病護(hù)理學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1990.132，150，151

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