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1病例報告

患者，女，69歲，因肉眼血尿1周于2018－06－10入承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院。患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，呈無痛性、間歇性、洗肉水樣，伴有右側(cè)腰部間斷鈍痛。2018－06－05門診CT平掃提示，右側(cè)輸尿管盆段管腔內(nèi)密度增高（圖1A），右側(cè)腎盂、右側(cè)近中段輸尿管擴張、積水（圖1B）。右側(cè)髂血管旁腫大淋巴結(jié)（圖1C）。故以右側(cè)輸尿管腫瘤、右腎積水收入院。發(fā)病以來，患者無尿頻、尿急，無發(fā)熱。既往抑郁癥病史3年，長期應用鹽酸文法拉辛膠囊（25mg，成都倍特藥業(yè)有限公司）25mg，口服，1次／d。9年前因左側(cè)股骨頸骨折行手術(shù)治療，體內(nèi)遺留鋼釘。有冠心病、高血壓及腦梗死病史20年。專科查體：雙腎未觸及，右腎區(qū)有輕度壓痛及叩擊痛，左腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛。2018－06－05泌尿系彩超提示，右腎竇區(qū)可見72．0mm×35．0mm不規(guī)則無回聲，呈“手套樣”，右側(cè)輸尿管上段內(nèi)徑16．0mm，下段管腔內(nèi)可見中低回聲。2018－06－05泌尿系CT平掃提示，右側(cè)輸尿管盆段管腔內(nèi)密度增高，右側(cè)腎盂、右側(cè)近中段輸尿管擴張、積水。右側(cè)髂血管旁腫大淋巴結(jié)。2018－06－12腎小球濾過率（glomerularfiltrationrateGFR）提示，左腎GFR20．9mL／min，右腎GFR16．3mL／min。2018－06－11腎功能提示，肌酐（肌酐酶法）143．60μmol／L，尿素7．81mmol／L。2018－06－11尿常規(guī)提示，鏡檢紅細胞滿視野。3次尿脫落細胞學提示，涂片見移行上皮細胞、鱗狀上皮細胞，未見腫瘤細胞。由于患者存在腎功能不全及體內(nèi)遺留鋼釘，無法行泌尿系增強CT及磁共振檢查。術(shù)前診斷：右側(cè)輸尿管腫瘤、右腎積水，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？。考慮患者分腎功能較差（左腎GFR20．9mL／min，右腎GFR16．3mL／min），于2018－06－14在全身麻醉下行輸尿管部分切除、端端吻合和淋巴結(jié)清除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復良好。病理報告示，大體見右側(cè)輸尿管腫物不規(guī)則組織1塊，大小約3．0cm×2．0cm×1．0cm，呈灰白色，質(zhì)地硬，累及輸尿管肌層。右側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)，直徑約1．0cm。光鏡下見輸尿管腫瘤細胞彌漫成片，細胞核不規(guī)則，異型性明顯，間質(zhì)見多量淋巴細胞浸潤（圖2A）。病理診斷為（右輸尿管）低分化癌，考慮淋巴上皮瘤樣癌。切緣干凈。（右髂血管旁）淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移癌1／1（見圖2B）。免疫組化：CK（＋）、Vimentin（－）、CD68（－）、CK7（散在＋）、CK20（－）、Ki－67（增殖指數(shù)約30％）、p53（－）、34BE12（－）、p63（－）、CK（＋）、CD34（－）。經(jīng)廣泛取材，未觀察到腫瘤組織中非淋巴上皮樣癌的其他惡性成分。術(shù)后行放化療，隨訪6個月狀態(tài)良好。注：A．右側(cè)輸尿管盆段管腔內(nèi)密度增高，CT值約34HU（箭頭處）；B．右側(cè)髂血管旁腫大淋巴結(jié)（箭頭處）；C．右側(cè)輸尿管腫瘤繼發(fā)右腎積水（箭頭處）。圖1輸尿管淋巴上皮瘤樣癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CT表現(xiàn)Fig．1CTfindingsofureterallymphoepithelialneoplasiaandmetastaticlymphnodes

2討論

發(fā)生在上泌尿道最常見的腫瘤是傳統(tǒng)型尿路上皮癌，占上泌尿道癌的＞90％。僅有＜10％為具有獨特形態(tài)學特征的變異亞型尿路上皮癌。第四版WHO泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤分類中，將這些少見的變異亞型歸類在伴不同分化的浸潤性尿路上皮癌中，并進行了詳細的闡述［6］。而泌尿系LELC就是其中一種罕見的變異型尿路上皮癌，淋巴上皮瘤樣癌是以淋巴組織增生活躍，浸潤并包繞未分化的癌組織為其特征，并將其命名為淋巴上皮瘤樣癌，后發(fā)現(xiàn)腫瘤的發(fā)生與EB病毒感染有關(guān)。注：A．腫瘤細胞LELC可發(fā)生在許多部位，如唾液腺、胸腺、肺、胃、皮膚和尿路上皮［7－8］。而發(fā)生在尿路上皮者膀胱較為多見，腎盂、輸尿管及尿道比較少見［9－10］。搜索PubMed、中國知網(wǎng)、大醫(yī)網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，國外文獻于1998年Chalik等［11］首次報道1例輸尿管LELC以來，至2018－12共有18例報道；吳興成等［12］在2010年首次報道1例，共7例，加本組1例共8例，目前共有26例。發(fā)生在鼻咽部LELC與EB病毒感染有關(guān)。Ha－ga等［13］研究發(fā)現(xiàn)，這個部位的LELC組織中EB的表達呈陽性，這可能與外界接觸的原因，而膀胱等內(nèi)臟器官發(fā)生LELC時，病變組織中EB多呈陰性。文獻報道25例輸尿管LELC中，獲得檢測EBV的15例中無1例為陽性，表明泌尿系的LELC與鼻咽癌的EB病毒有關(guān)LELC形態(tài)學相似，但病因不同。輸尿管LELC發(fā)病年齡范圍為54～81歲，平均年齡為68．4歲。發(fā)表文獻有記載性別的23例，其中男12例，女11例，男∶女為1．09∶1。有記載側(cè)別的16例中，左側(cè)9例，右側(cè)7例，左右側(cè)發(fā)病無明顯差別。臨床表現(xiàn)上，除2例無肉眼血尿，因其他原因檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管腫瘤外，其余23例及本研究1例均以肉眼血尿為首診。所有病例的影像學上無特異性表現(xiàn)［14］。同輸尿管移行細胞性腫瘤，靜脈尿路造影（intravenousurography，IVU）可顯示腫瘤處輸尿管充盈缺損，其近端擴張積水，嚴重者患側(cè)腎臟積水或無功能，CT可顯示輸尿管的實性占位。本例病史較短僅1周，發(fā)現(xiàn)時即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)其他器官轉(zhuǎn)移，所以臨床分期應為T3N1M0。在文獻記載臨床分期的18例中，包括本組1例共3例為T3N1M0期，其余均為T1～T3N0M0期。輸尿管LELC分為單純型和混合型，單純型常見，而混合型是指含有5％～40％比例的尿路上皮癌成分，包括移行細胞癌、鱗狀細胞癌和腺癌。所有的報告中組織病理學表現(xiàn)相似［15］。本例腫瘤全部包埋并連續(xù)切片未見移行細胞癌、腫瘤細胞鱗狀和腺樣分化，證實本例為單純型。免疫組織化學特異性對明確診斷有較大幫助，細胞角蛋白7和細胞角蛋白20（CK7、CK20）呈陽性表達，而文獻報道的獲得細胞角蛋白AE1／AE3染色的17例中，其陽性率為100％。而淋巴細胞標志物呈陽性，包括T細胞（CD3）和B細胞（CD20）。本組1例免疫組化表型與國內(nèi)外作者報告相同，間質(zhì)細胞CD3、CD20為陽性、瘤細胞CK7和AE1／AE3為陽性。Rensing等［16］提出，如果不用合適的細胞角蛋白免疫組化染色，LELC可誤診為反應性炎癥病變或淋巴瘤。所以對于泌尿系的LELC診斷和鑒別診斷，腫瘤組織的免疫組化是不可缺少的。對輸尿管LELC治療上應以手術(shù)切除為主，如果對側(cè)腎功能正常，按上尿路惡性腫瘤手術(shù)，即患側(cè)腎臟、輸尿管全長及膀胱袖狀切除。對側(cè)腎功能不佳，對中上段輸尿管可做部分切除，輸尿管端端吻合術(shù)；對盆端輸尿管可做腫瘤遠段輸尿管切除，再行輸尿管膀胱再植或膀胱腰大肌懸吊輸尿管膀胱再植術(shù)。文獻報道的25例中患側(cè)腎輸尿管切除的20例，病變段輸尿管切除端端吻合4例，輸尿管遠段切除膀胱腰大肌懸吊輸尿管膀胱再植術(shù)2例，在腎輸尿管根治性切除組中2例做了化療。大多數(shù)研究顯示，對于混合型輸尿管LELC或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后建議局部放療或全身系統(tǒng)性化療，以提高生存期［17－18］。但文獻報道的25例僅有2例術(shù)后采用了化療，1例39個月死于該腫瘤，另例29個月無瘤生存。本例患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后進行了放化療。事實上，影響輸尿管LELC預后的主要因素是病理類型和腫瘤分期，單純性LELC其預后好于混合性，該病例患者病理類型較好，但腫瘤分期較差。查閱文獻共報道的25例獲得隨訪的22例，隨訪時間除1例在術(shù)后2d死于多器官衰竭外，其余21例隨訪3～55個月，平均21．9個月，1例在36個月死于其他原因，1例在39個月死于該腫瘤，其余19例均無瘤生存。本例患者因?qū)?cè)腎功能不良，而行輸尿管部分切除、端端吻合術(shù)，術(shù)后輔助放化療，術(shù)后隨訪6個月狀態(tài)較好。綜上所述，輸尿管LELC是臨床上極其少見的輸尿管惡性腫瘤，有著獨特的病理特點和生物學特征，正確、全面地了解該病的特點，有助于臨床減少和避免漏診及誤診，使患者得到及時有效的治療。但由于該病臨床例數(shù)極少，隨訪時間短，特別是本組病例，雖然術(shù)后采用放化療，但隨訪時間較短，僅6個月，需繼續(xù)觀察。故輸尿管的LELC的治療方法和預后有待于今后進一步觀察和探討。

作者：宋殿賓 于滿 張晶晶 遲強 劉海旺 王志勇 單位：承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院