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1總論

2006年2月，衛生部在全國社區工作會議上提出：要在全國范圍內推廣“雙向轉診制度”，鼓勵社區醫院實行“首診制”，實現“小病不出社區，大病及時轉診”。“雙向轉診”是根據病情需要而進行的上下級醫院間、專科醫院間或綜合醫院與專科醫院間的轉院診治的過程。它有縱向轉診、橫向轉診兩種形式。縱向轉診，即下級醫療對于超出本院診治范圍的病人或在本院確診，治療有困難的病人轉至上級醫院就醫;反之，上級醫院對病情得到控制后相對穩定的病人，亦可轉至下級醫院繼續治療。橫向轉診，即綜合醫院可將病人轉至同級專科醫院治療，專科醫院亦可將出現其他癥狀的病人轉至同級綜合醫院處置[1]。同樣，不同的專科醫院之間也可進行上述轉診活動。

“雙向轉診制度”是今后我國衛生改革與發展的方向性問題，它可以有效地引導病人合理流動，促進衛生資源合理利用。目前我國建立“雙向轉診制度”仍要做許多工作，關鍵是做好區域衛生規劃。“雙向轉診制度”必須與醫療保障制度改革相銜接、配套，在政策上要鼓勵、引導病人按照規定合理就診。經濟上對不同級別醫院拉開收費標準;技術上規定病種分級診斷、治療和轉診標準，指導醫療服務供需雙方的行為，以保證“雙向轉診制度”的建立和實施。

2材料與方法

2.1參與單位在北京市朝陽區衛生局的統一組織下，北京市垂楊柳醫院與雙井、十八里店、勁松、南磨房和小紅門5家社區衛生服務中心正式簽署了對口支援協議書，并成立數字化雙向轉診研究課題組。每周，我們醫院每天都會派中級職稱以上的醫生到各社區中心應診。

北京市垂楊柳醫院是北京東南部一所二級甲等醫院，合作的五個社區衛生服務中心均距離垂楊柳醫院5公里左右，呈放射狀分布。其中雙井社區衛生服務中心服務戶籍人口數9.4萬,十八里店社區衛生服務中心服務戶籍人口數17.6萬，勁松社區衛生服務中心服務戶籍人口12.9萬，南磨房社區衛生服務中心服務戶籍人口10.4萬和小紅門社區衛生服務中心服務戶籍人口7.5萬，五個社區衛生服務中心共計服務人口數合計約57.8萬人。

2.2研究對象對五個社區服務中心中建立健康檔案并符合四種慢性病(高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中)管理要求的病人，要求具有北京市社保和醫保身份，有上轉(社區衛生服務中心—醫院)和下轉(醫院—社區衛生服務中心)要求的病人。

2.3轉診流程設計患者到垂楊柳醫院“協作社區衛生服務中心”就診時，如達到轉診要求，經社區服務中心審核同意，與垂楊柳醫院“社區醫療辦公室”協調，可直接進行轉診。其中，門診病人憑“協作社區”開具的轉診單轉至醫院急診、門診或醫技科室檢查;住院病人憑社區開具的轉診單和入院單轉至醫院相關病房。治愈的患者直接出院，由“協作社區”進行管理。醫院“社區醫療辦公室”還會定期通知患者來醫院復診[2]。我院雙向轉診流程規定[3]如下。

2.3.1社區衛生服務機構病人轉入垂楊柳醫院(1)非急診病人。由社區衛生服務機構的主管醫生填寫雙向轉診單，到垂楊柳醫院社區醫療辦公室安排就診。(2)垂楊柳醫院社區醫療辦公室負責接待持有雙向轉診單的就診病人。①單純取藥和單純檢查者可由社區醫療辦公室辦理。②患者由社區辦公室辦理0元掛號，并轉到有關科室。(3)有關科室接到雙向轉診單后，要及時接診，給予診治。(4)需住院患者由社區醫療辦公室負責聯系優先安排住院。(5)急、重癥患者由社區衛生服務機構開具雙向轉診單，而后由垂楊柳醫院社區醫療辦公室(夜間由總值班)聯系急診搶救治療，或由急診綠色通道直接入院治療。

2.3.2垂楊柳醫院病人轉入社區衛生服務機構繼續治療(1)垂楊柳醫院需要轉入社區繼續治療的病人，由主管醫生填寫雙向轉診單(轉診單由患者轉交社區醫生)，并電話通知社區衛生服務機構的工作人員。(2)社區衛生機構接到轉診單后，優先安排患者的治療、康復。(3)垂楊柳醫院的專科醫生根據病情的需要深入社區隨訪出院的病人。

2.4數字化雙向轉診平臺的搭建有了良好的制度和流程作為依托，再借助信息化網絡交換平臺，病人就可以在社區—醫院—社區進行雙向轉診，這樣也就形成了真正意義上的雙向、快捷的轉診綠色通道。

2.4.1網絡平臺的搭建考慮到網絡安全和方便臨床使用這兩個問題，網絡采用專線網接入的方式，為醫院和各社區服務中心接入光纖。專線網是獨立的，不與互聯網相連，這樣就保證了信息數據的安全和網絡的安全，也有效地防止了計算機病毒的侵入。專線網也可以與醫院和社區衛生服務中心的內部局域網相連，極大地方便了醫生的使用，醫生可在局域網用機上操作雙向轉診模塊，也節省了硬件系統的重復設置。網絡拓撲圖見圖1。

考慮到保護病人信息和權限問題，我們為相關操作人員配備了E盾(密碼匙)，操作人員憑E盾登錄慢病管理系統，不使用系統時，將其拔出，避免他人登錄查詢本系統，以致病人信息被泄露。

2.4.2數字化雙向轉診管理系統雙向轉診平臺采用Linux操作系統，JAVA+ORACLE作為開發主要工具，通過WEB方式提供分布式應用。平臺分為住院情況、門診情況、社區衛生中心和疾病評估四大模塊。

住院和門診部分由醫院的醫生來操作，住院部分記錄患者在醫院的住院情況，由負責醫生來書寫患者的住院經過、住院時情況，以及出院時情況和出院摘要，還可以根據患者的實際情況，為患者制定隨訪計劃，以便監測患者的病情。社區醫生和門診醫生可以看到患者上次的在院情況，以便為患者做出治療計劃、飲食計劃等。門診部分記錄患者的簡單門診病歷。社區部分可錄入患者的健康檔案。門診醫生和社區醫生也可以為患者制定相應的隨訪計劃。醫院的醫生也可以看到患者的健康檔案，可以更系統地了解患者的患病情況、用藥情況、生活情況等相關的內容。

這樣為患者和醫生提供了極大的方便，患者不必攜帶眾多單據去醫院復診，醫生可以輕松地從系統中獲得患者的基本情況，還方便了專科醫生與全科醫生的交流，也方便了醫生全程監控患者的用藥、飲食、運動等情況。隨訪計劃表也方便了醫生提示患者復診。患者采用預約的方式來醫院專門設置的慢病門診進行復診，減少了患者的就診流程，同時也縮短了患者的就診時間，進一步解決看病難的問題。

3結論

近幾年，HIS系統已經基本普及，北京市垂楊柳醫院電子病歷系統、PACS、LIS、RIS、手術麻醉系統均已運行，五個社區衛生服務中心的健康檔案和慢病管理也有信息化支持。雙向轉診系統正是在醫院HIS與社區HIS的基礎上構建起來的，但在系統的規劃和建設過程中，有幾方面的考慮。

3.1與醫院HIS及社區HIS互聯病人在住院期間的病歷

、醫囑，門診期間的診治情況等，病人在社區的健康檔案等內容，醫生都必須在平臺上錄入后，方可共享查詢。實際上這些內容在醫院HIS系統和社區HIS系統中均有與此相關的內容，而不需再進行二次錄入，可以直接調用及查詢，這樣就相應地減少了工作量，另外病人的基本信息也可以調用，包括一些病人到醫院門診和社區的就診信息以及住院期間的醫囑應該都可以查詢，方便各級醫生對病人的管理和指導。我們下一步的工作就是實現雙向轉診系統與醫院HIS和社區HIS之間的接口。

3.2檢驗及檢查報告的查詢垂楊柳醫院信息化程度較高，醫生工作站可以直接調閱病人的檢驗檢查結果，尤其在心臟中心可以直接調用病人在院期間的影像檢查圖像，搭橋支架病人的動態影像資料也可以在醫生工作站隨時調閱。雖然社區醫生非常需要調閱到病人在醫院的檢查圖像，但由于圖像報告對網速和存儲要求比較高，所以本次課題沒有開展。這一要求可能會隨著網絡基礎建設和區域衛生信息化的開展而逐步實現。

3.3遠程會診系統目前垂楊柳醫院的醫院信息系統使用的是內部局域網，與互聯網環境完全隔離，這在信息安全上是十分必要的。但在本次課題中發現，許多社區全科醫生需要醫院專科醫生提供專業指導，有時有圖像視頻的考慮，但由于網絡的局限，不能實現醫院與社區之間互聯互通。這對醫院與社區間資源共享、優勢互補，讓技術力量雄厚的綜合醫院對社區服務中心起到傳幫帶的作用有許多局限，不利于提高社區服務中心的業務水平。遠程會診系統完全可以加強醫院與社區服務站之間的合作，也大大地方便了病人的就近就醫。

總之，雙向轉診平臺的建立，健全了社區居民健康的分析與監測，實現了對疾病和健康的雙向監測;雙向轉診平臺的建立，提高了社區突發衛生事件的處理能力，提高了社區人才的素質，加強了多學科的合作，合理配置了衛生資源;雙向轉診平臺的建立，提高了社區衛生服務的質量和水平，讓大多數社區居民了解到常見病、慢性病的發病、基本知識和生活習慣，懂得如何通過健康的飲食、運動和生活方式來預防疾病的發生。