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隨著肝動(dòng)脈造影術(shù)在肝臟腫瘤診斷中的廣泛應(yīng)用，一種造影所見癌腫區(qū)域較周圍肝組織供血少的少血管型肝癌逐漸被人們認(rèn)識(shí)。由于這種少血管型肝癌血管造影所顯示的病變區(qū)域內(nèi)無典型腫瘤血管特征改變，較易漏診及誤診。本文收集了32例血管造影為少血管型改變的病例，以探討超聲對(duì)此病的診斷價(jià)值。

1資料和方法

病人32例，男性24例，女性8例。年齡最小者29歲，最大者72歲，平均41.2歲。病史最長者1年，最短者10d。臨床主要癥狀為上腹疼痛，其中4例以上腹包塊為主要表現(xiàn)。32例中10例AFP<20μg/L，22例AFP>400μg/L。

32例中經(jīng)綜合臨床表現(xiàn)、多種檢查(DSA、US、CT、MR和化驗(yàn)檢查)和/或手術(shù)病理檢查符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌（PHC）29例，膽管細(xì)胞癌2例。其中12例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，7例為高分化腺癌，5例為中分化腺癌；1例經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)；1例經(jīng)手術(shù)及病理診斷為肝組織壞死出血及纖維包裹。

全部32例均采用AlokaSSD-620型超聲儀進(jìn)行探查，探頭頻率為3.5MHz。

2結(jié)果

32例中血管造影顯示病灶僅位于左葉者28例，左右葉均有病灶者4例，右葉病灶均為多血管型，左葉為少血管型改變。經(jīng)造影確診為肝癌者16例，誤診4例，發(fā)現(xiàn)病變卻不能定性者12例。

超聲檢查顯示病灶僅位于左葉者18例，左右葉均有病灶者6例，1例僅顯示右葉病灶，左葉病灶未能顯示，4例見病灶位于肝左葉外，3例未顯示有明確的占位病變，其中1例僅顯示左葉增大，1例伴有血吸蟲性肝硬化，表現(xiàn)為彌漫性網(wǎng)狀強(qiáng)回聲圖象及左葉增大，另1例表現(xiàn)為肝內(nèi)回聲不均勻及左葉增大。32例中伴有癌栓形成5例。病灶內(nèi)部回聲改變以回聲減低為主者7例；以回聲增強(qiáng)為主者5例；等回聲型12例；混合回聲型5例；伴有聲暈者5例。

3討論

少血管型肝癌文獻(xiàn)報(bào)道較少，李彥豪等[1]報(bào)道150例HCC中約占8%。其在血管造影中主要表現(xiàn)為腫瘤供血血管增粗，腫瘤血管呈弧形移位，牽張拉直，動(dòng)脈侵蝕較少或無明顯新生血管；少數(shù)于血管周邊部出現(xiàn)少量新生血管，部分有門脈分支提早顯影。肝實(shí)質(zhì)顯示腫瘤不染色或周邊部少量染色[2]。由于少血管型肝癌缺乏腫瘤血管的特征性改變，常易漏診及誤診。本組所有病例血管造影主要表現(xiàn)為少血管型，缺乏典型的腫瘤血管特征改變，故確診率僅為50%，漏診及誤診率高達(dá)12.5%，另37.5%的病例造影當(dāng)時(shí)無法確定病變的性質(zhì)。

超聲對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷率約為90%左右，其聲像圖改變主要分為五型，即（1）回聲減低型；（2）回聲增強(qiáng)型；（3）等回聲型；（4）彌漫型；（5）混合型。以回聲增高型所占比例最高59.2%，彌漫型次之占14.8%，回聲減低型占13.1%，混合型占10.7%，等回聲型占2.2%[3]。一般認(rèn)為早期肝癌低回聲型占多數(shù)，而中晚期肝癌回聲增強(qiáng)型占多數(shù)，這種變化的病理學(xué)基礎(chǔ)與腫瘤間質(zhì)的多少有關(guān)，回聲減低型的腫瘤僅含有癌細(xì)胞，而回聲增強(qiáng)型的腫瘤則為復(fù)雜混合性改變，包括有出血、纖維組織和壞死組織[4]。有作者[5]發(fā)現(xiàn)這種少血管型肝癌可能是些分化較好的腫瘤或是腫瘤細(xì)胞脂肪變。本組32例中，B超發(fā)現(xiàn)28例病灶位于肝左葉，其中6例肝右葉同時(shí)有腫瘤病灶。癌腫的實(shí)質(zhì)回聲以等回聲及回聲減低型為多，占65.5%，無1例是早期肝癌，但經(jīng)病理證實(shí)者均為中等分化程度以上。由于多數(shù)病例未行病理學(xué)檢查，造成等回聲型及回聲減低型為多的原因是否與學(xué)者們的觀點(diǎn)一致，很難確定。但是，結(jié)合血管造影的特點(diǎn)考慮，造成這種現(xiàn)象的原因除了與腫瘤的組織結(jié)構(gòu)有關(guān)外，可能與腫瘤組織肝動(dòng)脈供血較少也有一定的關(guān)系；尤其是血管造影發(fā)現(xiàn)肝右葉的子病灶為多血管型，超聲見這些子病灶均為強(qiáng)回聲型，更從側(cè)面說明肝動(dòng)脈供血的多少與腫瘤的超聲回聲間有關(guān)。

回聲減低型肝癌容易誤診為肝膿腫，而等回聲型病灶常易漏診。本組32例中超聲確診23例，僅占71.9%，比文獻(xiàn)報(bào)道[6]的確診率要低，但比血管造影的確診率要高。4例超聲未能明確病變是否來自肝內(nèi)；3例未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有明確占位病灶，但均有肝左葉增大；1例肝癌誤診為肝膿腫；1例手術(shù)病理證實(shí)為肝組織出血壞死纖維包裹誤診為肝癌。造成這種現(xiàn)象的原因，可能與病變多位于肝左葉，而左葉病灶易受胃腸氣體干擾而顯示不佳，左葉病變向肝外生長者不易與肝臟周圍臟器病變區(qū)別有關(guān)；與腫瘤內(nèi)部回聲以等回聲及低回聲為多這種特殊性有一定關(guān)系。與血管造影相比，超聲對(duì)這種少血管型肝癌的診斷率要高，并且對(duì)肝右葉的轉(zhuǎn)移子灶及門脈癌栓的檢出率亦較高。兩者在臨床上結(jié)合運(yùn)用，診斷率有明顯的提高，本組資料顯示兩者同時(shí)誤診僅2例。