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1教學效果評價

教學效果評價分為客觀成績測試和主觀自我評估2種方式。客觀成績測試主要是學生在腎病科實習結束時的出科考試，包括理論測試和綜合能力測評，其中理論測試成績和綜合能力測評各50分。主觀自我評估以自制問卷的形式對3個班的教學成果進行隨機調查，對學生學習興趣、課堂知識的掌握程度和理解力、臨床動手能力等方面進行調查。

2統計學方法

使用SPSS20.0軟件進行統計學處理，計量資料以x±s表示，采用非配對t檢驗，計數資料采用卡方檢驗（χ2）。P<0.05為差異有顯著性。

3結果

（1）3組學生對不同教學模式教學效果的反饋見表1。通過調查，發現3種不同教學模式的學習中，以CBL、pbl模式帶教的學生學習氛圍濃厚，學生學習興趣高漲，對知識掌握能力和理解能力、臨床動手能力等方面均有較大程度提高；與PBL相比，CBL在臨床動手能力、文獻查閱及處理、分析能力等方面提高略為占優。（2）3組學生的客觀成績測試見表2。與LBL組比較，*P＜0.05，#P＜0.01。從表2結果可見：理論考試方面，CBL、PBL均明顯優于LBL組，P＜0.05，PBL組略優于CBL組；在技能考核方面，CBL、PBL組均顯著優于LBL組，P＜0.01，而CBL組又略優于PBL組。

4討論

LBL教學法特點[1]是以教師課堂授課為主，以教材為中心，全面、系統地講解理論知識。其優點在于系統性強，傳授信息量大；而缺點則是學習者較被動，理論與實際聯系不夠密切。以問題為基礎的教學模式（problem-basedlearning，PBL），以問題為導向，以學生為主體，以培養學生的能力為教學目標。PBL教學法顛覆了傳統的醫學教育方式，創立以問題為基礎，以醫學生為主體，以小組討論為形式的學習模式，在教師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例進行問題研究。

有學者[2]認為，強調把學習設置到復雜的有意義的問題情景中，通過學習者的合作來解決真正的問題從而學習到隱含在問題背后的科學知識，培養了學生解決問題和自主學習的能力。PBL可促進醫學生的實用性及創造性思維，但由于過分強調學生在教學實際中的完全主導作用，極大弱化了教師的介入和引導功能，導致學生準備相關案例討論時靶向性不強，往往易出現在耗費大量時間后學習效果并不明顯的現象，在一定程度上限制了PBL教學法的應用及推廣。基于此，一種在PBL基礎上改良的教學模式CBL教學法日益受到重視和應用。CBL主要核心是以案例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導。通過事先準備的教學相關案例，引導學生探索、發現和解決問題，從而使學生的學習興趣不斷得到強化，獨立探索能力得到極為有效的培養和鍛煉。在學習過程中，教師可通過具體案例或程序設定，誘導學生進行相關的探索和學習。通常情況下，教師可以在課前提供相關的病例閱讀材料，繼而輔助學生討論病例，在課堂中解決關于病例的所有問題。有學者[3]研究發現，CBL教學模式既沿襲了PBL教育模式培養學生思考、解決問題的能力，又避免了其耗時多、解決問題不集中等弊端。但在醫學教學實踐中，也發現當面對大量無法通過自學完成的病例分析，學生會產生一種浮躁心理。同時，由于討論時間短，學生難以清晰表達出這類問題分析與討論的結果。

筆者在臨床帶教中體會到，以CBL教學為例，基本的教學流程主要包括：選擇病例→分組進行病例分析→確定學習目標→新的學習發現→組員之間充分交流→達成學習共識→與臨床實踐有機結合。例如，在運用CBL教學法講授中醫“水腫病”時，事先需要在病房選擇一個典型的腎病綜合癥案例，并帶領學生對病患者進行詳細的病史詢問和體檢驗查，同時描述此類患者具有如顏面眼瞼四肢浮腫、腹水、胸水等水腫特征，讓學生事先對該病有較為深刻的直觀印象；之后讓管床學生進行病例表述，教師對不足及錯誤之處隨時補充和糾正，并提出需要解決的核心問題，如腎病綜合征的典型臨床表現、診斷標準、常規治療，中醫“水腫病”之陰、陽水鑒別診斷、分型證治等；最后進行小組討論，各組成員對所收集的相關信息進行充分的交流和分析，并要求組長匯總，提出相應的中、西醫診治計劃。在討論過程中，帶教老師需要較好地控制課堂時間和及時糾正錯誤，對病例要進行總結性發言，其間可借助多媒體、典型圖片等現代教學手段，以利于學生對相關的知識點更好地理解和掌握，最后提出針對該案例學習的重點和難點。教師應在討論結束時，對各小組的表現、學生們分析和解決問題能力、優點及不足等進行扼要的總結和評價，以激勵學生增強學習的積極性和主動性，以期在臨床實習中盡可能較為全面、深入地掌握腎病科相關知識和技能。

在調查中筆者發現，大部分學生對PBL、CBL教學模式持歡迎態度，認為這2種教學模式能夠很快讓學生進入學習狀態，對新知識的接受和理解能力、臨床動手能力等方面有很大提高。在臨床實習帶教中，教師將PBL和CBL引入教學活動，通過準備案例、鼓勵學生獨立探索和分析、教師的講解討論和總結，最終引導學生將課堂所學到的知識運用到臨床實踐，不僅加深了對腎科疾病的理解與認識，活躍了學習氣氛，還十分有效地縮短了課堂學習與臨床實踐的差距，完成了從理論知識到臨床實踐的轉化，有利于臨床整體思維的培養。相應的考核成績也顯示，CBL和PBL教學效果明顯優于LBL教學模式，尤其在運用書本知識解決臨床實際問題及培養臨床思維等方面有著非常突出的優勢。

綜上所述，在現代醫學教育中，個體化、小組式的教學模式無疑已經成為一種發展趨勢和潮流。但由于國情的限制，目前在我國大范圍地推行和普及CBL、PBL教學模式尚不現實。因此，在現有條件下，如何將PBL、CBL引入傳統的LBL教學模式中，將三者進行完美結合，探尋一種較為適合我國國情的醫學教學模式，仍是我國廣大醫學教育工作者們需要迫切解決的問題。這一難題的破解，必將對促進我國醫學教學模式的改革，提高我國醫學教育質量，增強醫學生們的綜合能力和素質產生深遠的影響。

作者：鐘建趙寧博單位：廣西中醫藥大學第一附屬醫院腎病科