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作者：劉亞平潘集陽單位：廣州市暨南大學附屬第一醫(yī)院精神心理科睡眠中心

失眠是神經(jīng)科、精神科及心理科患者常見主訴。《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第四版）》（DSM-Ⅳ）［1］中關于失眠癥的診斷標準為：主訴入睡困難（DIS）或維持睡眠困難（DMS），或者為非恢復性睡眠（non-restorativesleep，NRS），至少持續(xù)1個月。NRS首次出現(xiàn)于DSM-Ⅲ-R，一直沿用至即將出版的DSM-Ⅴ［2］。失眠常常導致患者白天功能受損，然而，相對于DIS和DMS，NRS的研究較少，國內(nèi)目前還沒有發(fā)表NRS的相關文章。但國外有研究報道［3］，NRS白天功能受損情況比其他主訴如DIS和（或）DMS的嚴重。自從1994年DSM-Ⅳ出版以來，NRS越來越受到睡眠研究者及臨床醫(yī)生的重視。NRS是否具有自身獨特的特征或不依賴于其他失眠癥癥狀而單獨存在？NRS是否可作為一獨立疾病以及如何治療NRS？本文將就上述問題做一些探討。如果失眠繼發(fā)于生活事件或其他軀體、精神疾病，這往往被認為是繼發(fā)性失眠，否則則認為是原發(fā)性失眠，或是心理生理性失眠［4］。因此，臨床上往往是治療導致失眠的原因，而非失眠本身。同樣的，相關研究所付諸的努力也都在于嘗試闡明睡眠障礙的病因學機制。在過去的十年，失眠受到越來越多的重視，失眠不再是單純的敘述睡眠困難，而本身是一類疾病，并且有自己的診斷標準。從DSM-Ⅳ標準出版以來，失眠研究者和臨床醫(yī)生就診斷標準中包括非恢復性睡眠的有效性和正確性展開了激烈的討論，反對者認為NRS并不是失眠癥的一個基本癥狀，NRS的單獨出現(xiàn)不足以診斷為失眠癥，而且，NRS只是一種主觀體驗，缺乏客觀測量指標，并且這種主觀體驗與其他疾病如慢性疲勞綜合征（chronicfatiguesyndrome，CFS）、纖維肌痛綜合征（fibromyalgiasyndrome，F(xiàn)MS）等具有強烈的相關性。盡管如此，NRS在《國際睡眠障礙分類（第二版）》（ICSD-2）［5］中的失眠癥診斷標準中又被重新提及。2009年，在西雅圖舉行的國際睡眠大會上，就DSM-Ⅴ中關于失眠癥的診斷標準是否保留NRS展開了討論，結果傾向于保留NRS［6］。官方（美國精神病學學會）預計DSM-Ⅴ將在2013年5月出版，在網(wǎng)上公布的修改草案中［2］，NRS仍然作為失眠障礙［DSM-Ⅴ中，將“失眠癥”術語改為“失眠障礙（insomniadisorder）”］的核心癥狀。

1NRS的定義

相對于失眠癥的其他癥狀，NRS的研究較少，目前尚缺乏一致的NRS定義，阻礙了NRS相關的研究及臨床診治。在DSM-Ⅳ中［1］，NRS被定義為一種得不到休息的、淺的或者是質(zhì)量差的睡眠，但睡眠持續(xù)時間正常。在ICSD-2中［5］，NRS也被明確地列為失眠的特征，但同時，與NRS意思相近的詞“unrefreshingsleep”也被列入其他睡眠障礙如阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）、周期性肢體運動障礙（periodiclimbmovementdisorder，PLMD）。一些先前的研究也沒有明確定義或是沒有明確報道NRS是怎樣出現(xiàn)在受試者中的［3，7］，而其他的一些報道則用某個癥狀代替NRS，如醒來感覺困乏、筋疲力盡或者無休息感［8－10］，還有一些研究者用非快動眼睡眠期（Non-REM）的腦電α波活動來定義NRS［11］，但這種相關性缺乏證據(jù)。目前看來，NRS并未被充分地理解和明確定義，仍需要進一步研究來明確定義。

2NRS的流行病學

目前對NRS的大型流行病學調(diào)查較少，Ohayon對歐洲7國（法國、英國、德國、意大利、葡萄牙、西班牙、芬蘭）25580人進行了NRS調(diào)查［12］，對NRS的評估采用問題“如下問題多久一次困擾到您：盡管您的睡眠持續(xù)時間正常，您感覺不到恢復感，您沒有從您的睡眠中得到休息？”。結果NRS在樣本中的流行率為10．8％（95％可信區(qū)間0．4％～11．2％），當然，這是一個NRS癥狀流行率，單獨出現(xiàn)的NRS患病率不得而知，因為需要排除眾多的相關疾病，如PLMD、OSA、CFS、FMS等。

3NRS的識別

NRS是失眠癥的重要癥狀之一，但也可見于其他睡眠障礙，如PLMD、OSA和發(fā)作性睡病，同樣也是CFS和FMS的診斷標準之一，除此之外，還見于顳下頜關節(jié)紊亂和腸易激綜合征［13］。目前也只發(fā)現(xiàn)NRS與上述疾病相關，一些研究證實NRS可獨立出現(xiàn)，但問題是：NRS是否為睡眠的非特異性主訴、只是失眠癥的癥狀還是一種獨立疾病？建立精確識別和診斷NRS的方法學、研究其病因和有效治療的方法變得尤為重要。目前對NRS的識別主要是通過睡眠結構、與NRS相關的癥狀和所致結果。Ohayon及同事［14］采用“您早上起床后感覺精神恢復了嗎？”等問題對NRS進行了評估。24600名受訪者中主訴NRS者占9．8％（其中7．2％的受訪者睡眠持續(xù)時間正常），在此基礎上，他們推薦診斷NRS的兩個基本標準：（1）患者的NRS主訴應至少每周3次，并且有正常的睡眠持續(xù)時間；（2）主訴顯著的早上起床后未恢復感或幾乎每日早晨很難開始新一天的生活。但該研究未使用多導睡眠圖（PSG）監(jiān)測，無法排除擁有正常睡眠持續(xù)時間的7．2％NRS主訴者中沒有OSA和PLMD等其他睡眠障礙。Roth等［15］最近的研究在這個方面提供了重要的新的數(shù)據(jù)。眼下的DSM-V認為NRS或者患者休息不足或精力恢復不足的體驗是失眠的核心特征。而且，他們認為，與失眠的其他特征比較起來，比如入睡困難或者睡眠維持困難，NRS仍然缺乏其特點。Roth和他的同事指出，他們的研究通過定義人群中NRS的發(fā)病，比較白天癥狀的模式，同時使用PSG和各種主觀量表測量睡眠質(zhì)量和其他NRS的變量，評估了NRS是否是失眠的重要組成部分。他們收錄了美國28個睡眠中心的18～64歲的579名受試者（均具有NRS癥狀）。NRS做如下定義：早上醒來未恢復感或不清醒感至少每周3次，超過3個月。受試者分為4組：DIS、DMS、DIS＋DMS及NRS，并設立健康對照組。受試者實行5次PSG監(jiān)測（開始連續(xù)3晚，4周后連續(xù)2晚）。如果PSG監(jiān)測的睡眠潛伏期或夜間覺醒時間與主觀數(shù)據(jù)不符，則不予入組。此外，受試者還需填幾周睡眠日記。白天的功能狀態(tài)以RSQ和DCSQ測量。結果顯示：較之健康組對照相比，NRS組的白天功能顯著受損，但與DIS和（或）DMS組相當。這項研究證實：NRS可以單獨出現(xiàn)，NRS相關的白天功能受損情況與DIS和（或）DMS相當。但這篇文章沒有就僅存在NRS的失眠患者的治療提供建議。確定NRS是否是失眠一個亞型和哪種治療有效仍需要大量研究，這篇文章將是這些研究的新起點。采用量表的形式對NRS的癥狀進行測量不失為一種有效的方法。目前主要有3種量表：（1）睡眠評測問卷（theSleepAssessmentQuestionnaire，SAQ）［16－17］有17項目，6個因子（失眠、NRS、睡眠時間表紊亂、白天思睡、睡眠呼吸暫停、煩躁不安），具有較好的信度和效度［18］；（2）恢復性睡眠問卷（theRestorativeSleepQuestionnaire，RSQ）［15］是一種新穎的問卷，用來測量個體起床后不久感覺精力恢復的情況；（3）睡眠的白天影響問卷（theDaytimeConsequencesofSleepQuestionnaire，DCSQ）［15］：主要評估白天功能受損情況。量表只是一種主觀評價指標，客觀的生物學指標還有待研究。研究發(fā)現(xiàn)［19－20］，成人和兒童的Non-REM睡眠的2～4期α腦電波活動與CFS和FMS有關，從而證實Non-REM睡眠的2～4期α腦電波活動可能與NRS有關聯(lián)，因為NRS是CFS和FMS的重要癥狀。盡管如此，Non-REM睡眠的2～4期α腦電波活動也不足以客觀地解釋NRS，因為這種腦電活動同樣發(fā)生在沒有NRS的個體［21］。仍需要進一步的研究來闡明2～4期α腦電波活動在NRS中所起的作用。將來的研究需要：（1）制定具有較好信度與效度的量表，評價受試者前一夜的未恢復感程度；（2）通過上述量表對NRS進行縱向研究，這有助于了解失眠與NRS的相互關系，可能這種相關性并不存在于傳統(tǒng)的測量睡眠的持續(xù)時間和分期中，而在于長期的睡眠、睡眠中腦電頻率、或睡眠中其他生物學指標如：腦代謝、交感神經(jīng)活性及下丘腦－垂體－腎上腺軸功能等。

4NRS的治療

NRS給晨起患者帶來嚴重苦惱，并且影響白天的功能狀態(tài)，行之有效的治療顯得尤為重要。德國的睡眠研究與睡眠醫(yī)學會制定了診治NRS的指南［22］，旨在對NRS相關情形進行流程式的篩查，首先確認是否有NRS癥狀，再通過睡眠衛(wèi)生、晝夜節(jié)律、服用導致睡眠紊亂的物質(zhì)、合并精神或軀體疾病，然后對篩查出的不同結果進行針對性的處理，但對于獨立的NRS，即篩查結果為陰性，指南未給出明確的解答。時至今日，仍然缺乏對獨立NRS有效的治療。對獨立NRS的病理機制及治療學的研究仍有很長的路要走。

5實踐指引［6］

（1）對于睡眠后無清醒感的患者，應該進行FMS、CFS、軀體疾病所致睡眠障礙、焦慮癥和抑郁癥等篩查；（2）對于睡眠后無清醒感的患者，懷疑有發(fā)作性睡病、睡眠呼吸暫停、PLMD應做夜間多導睡眠監(jiān)測；（3）醒后無清醒感的睡眠不伴有正常的睡眠持續(xù)時間和高質(zhì)量的睡眠可能由睡眠不足或片段化睡眠引起；（4）目前還沒有治療NRS的經(jīng)驗支持，如果NRS和FMS、CFS、軀體疾病所致睡眠障礙、DIS、DMS或心理障礙同時發(fā)生，明智之選是治療上述這些疾病，然后再從新評估NRS。

6研究日程［6］

（1）NRS應該定義為：在正常的睡眠持續(xù)時間下出現(xiàn)的醒后無清醒感，至少出現(xiàn)每周3次，持續(xù)至少1個月，不伴有DIS或DMS或軀體疾病所致睡眠障礙；（2）“NRS”這個詞應該用在上述標準都符合時，否則只能使用“不清醒的睡眠（unrefreshingsleep）”，這種描述應該標準化；（3）使用上述推薦的定義，對于NRS的研究應該集中在創(chuàng)建標準的、有效的、可靠的方法，用來評估NRS的患病率；（4）NRS的患病率一旦確定，研究者應該合作，對診療手冊中怎樣最好地對NRS分類進行探討。如果NRS具有流行性，它應該被分類為獨立的睡眠障礙；如果它不具流行性，醒后無“清醒”感應該被看作是大多數(shù)睡眠障礙、FMS、CFS的共同癥狀；（5）如果NRS具有流行性，就應該發(fā)展經(jīng)過理論、臨床測試過的有效治療方法。