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【論文關(guān)鍵詞】非體外循環(huán)；多支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；麻醉管理

【論文摘要】目的通過(guò)非體外循環(huán)下多支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的麻醉分析，總結(jié)非體外循環(huán)下多支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)麻醉的成功經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析66例非體外循環(huán)下多支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的麻醉，術(shù)前用藥的選擇、術(shù)中管理的方法、血管活性藥物的應(yīng)用，為非體外循環(huán)下多支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的麻醉提供成功的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果本組66例順利完成手術(shù)。3例在手術(shù)中發(fā)生室顫，1例經(jīng)搶救順利完成手術(shù)，另2例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，改在體外循環(huán)下完成。本組無(wú)麻醉死亡。結(jié)論非體外循環(huán)下多支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的麻醉管理難度大，術(shù)中要及時(shí)正確處理好各種血流動(dòng)力學(xué)變化，合理應(yīng)用血管活性藥物。

非體外循環(huán)下多支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（MinimallyInvasiveOff-pumpCoronaryArteryBypassMI-OPCAB），由于不用體外循環(huán)，手術(shù)期間保持心臟跳動(dòng)，減輕了患者的生理干擾和紊亂[1-2]。本文結(jié)合我院66例非體外循環(huán)下多支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的麻醉方法和術(shù)中管理進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料選擇近期完成的MI-OPCAB手術(shù)66例。男45例，女21例。年齡（62．8±11．3）歲,最大86歲，體質(zhì)量（75．63±9．72）kg。NYHA心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)56例。穩(wěn)定性心絞痛28例，不穩(wěn)定性心絞痛38例，有心肌梗死病史10例，合并高血壓43例，慢性阻塞性肺疾病11例，急診手術(shù)1例。全組ECG均有ST-T異常改變。冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)2支病變8例，3支病變54例，4支病變4例。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）平均為40%。

1．2術(shù)前準(zhǔn)備與用藥術(shù)前藥物的合理應(yīng)用是術(shù)中心率控制的基礎(chǔ)。術(shù)前一段時(shí)間用藥系統(tǒng)治療，將心率控制在80/min以下，術(shù)晨除常規(guī)嗎啡0．2mg/kg，東莨菪堿0．3mg術(shù)前30min肌內(nèi)注射外，在入手術(shù)室前1h口服同等劑量的術(shù)前系統(tǒng)治療用藥，主要包括β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，避免出現(xiàn)藥物中斷現(xiàn)象，降低心肌興奮性，為術(shù)中心率控制奠定良好基礎(chǔ)。對(duì)于精神過(guò)度緊張患者，尚需加服安定10mg，達(dá)到良好鎮(zhèn)靜狀態(tài)。注意保溫，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至25℃。

1．3麻醉方法入室開放外周靜脈，面罩吸氧，監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、Bp。局麻下進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。采用咪唑安定0．06～0．12mg/kg，依托咪酯0．15～0．2mg/kg，維庫(kù)溴銨0．1～0．2mg/kg，芬太尼5～10μg/kg靜脈推注,麻醉誘導(dǎo)，充分面罩供氧后經(jīng)口氣管插管，妥善固定，接美國(guó)DragerPrimas麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。同時(shí)常規(guī)靜脈推注地塞米松10mg，VitC2．0g。呼吸頻率10～12次/min,潮氣量8～10ml/kg，吸呼比為1∶2。麻醉維持芬太尼5～10μg/kg,維庫(kù)溴銨4～6mg，間斷吸入異氟醚0．6～1．0MAC。同時(shí)持續(xù)靜脈泵入得普利麻1～3mg/kg·h。由右頸內(nèi)靜脈平行置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管和Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔入壓（PCWP）、肺動(dòng)脈均壓（PAP）、中心靜脈壓（CVP）并連接硝酸甘油微量泵、多巴胺微量泵。血壓維持90～110mmHg/60～70mmHg,心率50～60次/min。離斷乳內(nèi)動(dòng)脈前，靜脈注射肝素1mg/kg,每隔40min視激活全血凝固時(shí)間（ACT）值，根據(jù)需要遞加首量的1/2～1/3，保持ACT≥350s。

1．4血流動(dòng)力學(xué)控制靜脈穿刺后經(jīng)中心靜脈持續(xù)泵入硝酸甘油0．6～1．2μg/kg·min，多巴胺和去氧腎上腺素按需給予。切開心包時(shí)，常規(guī)靜脈推注利多卡因1mg/kg，以減少激惹心臟所致的心律失常。糾正術(shù)中低血壓，采用去氧腎上腺素靜脈推注（每次25～50μg）或多巴胺靜脈泵注，如出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓（SBP＜80mmHg)則立即停止手術(shù)，將心臟放置正常位置，待血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)后重新開始手術(shù)。對(duì)于血壓升高則通過(guò)增加異氟醚吸入濃度或得普利麻泵入速度。需要控制性降壓時(shí)，可用尼卡地平0．1～0．2mg/次降低血壓。遇有心率過(guò)快影響血管吻合，可重復(fù)靜脈注射艾司洛爾20mg/次。所有患者術(shù)中輸注復(fù)方乳酸鈉注射液和4%琥珀酰明膠注射液。術(shù)野出血經(jīng)血液回收機(jī)收集洗滌后回輸。

1．5手術(shù)方法胸骨正中切口，胸膜外法游離左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA），所有患者均使用LIMA與左前降支吻合，其余橋用大隱靜脈。在左心室后方縫心包壁牽引線，拉緊固定后懸吊抬高心臟，并使其逆鐘向轉(zhuǎn)位，結(jié)合Trendlenburg體位，充分顯露前降支、對(duì)角支、鈍緣支和右冠（后降支或左室后支），以便完全再血管化。心臟吻合器采用OctupusⅢ負(fù)壓吸引系統(tǒng)。

2結(jié)果

本組平均麻醉時(shí)間（150±15）min,芬太尼平均用量（18±3）μg/kg，維庫(kù)溴銨平均用量（0．18±0．03）mg/kg,異氟醚平均吸入（0．8±0．25）MAC，得普利麻（680±30）mg。本組3例術(shù)畢恢復(fù)自主呼吸，清醒拔管。另63例安返ICU，平均拔管時(shí)間為術(shù)后（4．0±1．5）h，平均住ICU（2．0±0．5）d，本組63例均能較好的控制心臟功能，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。3例在手術(shù)中發(fā)生室顫，1例經(jīng)搶救順利完成手術(shù)，另2例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，改在體外循環(huán)下完成。

3討論

隨著心臟外科向微創(chuàng)化發(fā)展，非體外循環(huán)下多支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)所占比例越來(lái)越高[3]。微創(chuàng)傷非體外循環(huán)下多支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（MinimallyInvasiveOff-pumpCoronaryArteryBypassMI-OPCAB），由于不用體外循環(huán)，手術(shù)期間保持心臟跳動(dòng)，術(shù)中需要對(duì)心臟做必要的翻動(dòng)和抬起，以及使用CTS（CardiotloracicSystem）特制兩點(diǎn)心肌局部固定器，以使血管吻合部位相對(duì)穩(wěn)定，而構(gòu)成對(duì)心臟表面某種程度的壓迫[4]。因此，對(duì)手術(shù)麻醉技術(shù)的要求比較高。麻醉醫(yī)師要根據(jù)手術(shù)的進(jìn)程，適當(dāng)降低心臟收縮幅度，減慢心率，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，同時(shí)保證心肌氧供平衡。在圍術(shù)期著重做好以下幾個(gè)方面的工作：

3．1術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前用藥術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前用藥是否合理是手術(shù)麻醉成功的關(guān)鍵。除解除患者思想緊張外，主要以減慢心率達(dá)到降低心肌耗氧的目的。術(shù)前心功能較好的患者對(duì)β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑的耐受能力較強(qiáng)，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)增加這兩類藥的使用。特別β-受體阻滯劑，過(guò)去長(zhǎng)期認(rèn)為應(yīng)用β-受體阻滯劑可導(dǎo)致術(shù)中嚴(yán)重的心功能紊亂，但近年來(lái)認(rèn)識(shí)到β-受體阻滯劑不僅可有效地控制心率，增加心室的纖顫閾值，還可以增加心肌對(duì)缺血的耐受性[5]，主張繼續(xù)服至術(shù)晨。

3．2麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，預(yù)防氣管插管所引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，對(duì)冠心病患者尤為重要。在有創(chuàng)血壓和心電圖監(jiān)測(cè)下緩慢給藥。肌肉松弛充分后局部應(yīng)用2%利多卡因噴灑，再行氣管插管。為防止氣管插管后血壓下降，可取頭低位以增加心臟負(fù)荷，必要時(shí)應(yīng)用去氧腎上腺素40μg/次，靜脈注射維持冠狀動(dòng)脈灌注，避免心肌缺血。

3．3麻醉管理①控制前負(fù)荷：在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，應(yīng)盡量保持血容量正常偏低的水平。前負(fù)荷增加，不僅使心臟膨脹，影響手術(shù)操作，同時(shí)也增加心肌耗氧量，降低心肌的灌注壓，減少心肌血液供應(yīng)，對(duì)冠心病患者極為不利；②保持適宜麻醉深度：避免使用大劑量和長(zhǎng)時(shí)間的靜脈麻醉劑和肌松劑，體現(xiàn)了短效和可控性。本組3例術(shù)畢恢復(fù)自主呼吸，清醒拔管，另63例均在術(shù)后6h拔管；③控制心率、血壓，防治心律失常。采用MI-OPCAB術(shù)式，關(guān)鍵問(wèn)題是顯露心臟的側(cè)壁和后壁血管，特別是鈍緣支、回旋支架橋，如反復(fù)多次搬動(dòng)或托起心臟可導(dǎo)致心肌缺血、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常，甚至室顫，特別在遠(yuǎn)端血管吻合時(shí)，有引起冠脈暫時(shí)性閉塞的危險(xiǎn)[6]。本組患者均以4%去氧腎上腺素酌情滴入，維持血壓，以保證冠脈灌注壓力的正常，同時(shí)恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用艾司洛爾和地爾硫卓，配合硝酸甘油泵入，可很好的控制血壓維持90～110mmHg/60～70mmHg,心率50～60次/min；④保持抗凝狀態(tài)：在離斷乳內(nèi)動(dòng)脈前，靜脈推注肝素1mg/kg,每隔40min視激活全血凝固時(shí)間（ACT）值遞加首量的1/2～1/3，保持ACT≥350s；⑤非體外循環(huán)下多支冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中，由于室溫低，心臟直接暴露于空氣中，體溫很快降低，一般可達(dá)34～32℃。在此溫度下，一方面麻醉藥物代謝慢，會(huì)延遲拔管，另一方面，蘇醒期體溫低，患者易寒顫，增加心肌耗氧量，導(dǎo)致室性心律失常的發(fā)生。故術(shù)中要用變溫毯保溫，取靜脈后的下肢要用無(wú)菌敷料布包好保溫。調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至23℃以上保溫效果較好；⑥做好緊急體外循環(huán)的準(zhǔn)備；⑦術(shù)后加強(qiáng)對(duì)疼痛的控制，給予適當(dāng)麻醉性鎮(zhèn)痛劑，非類固醇抗炎藥，或患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。

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