腹腔鏡膽囊切除術前后超聲應用范文
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論文摘要目的：評價腹部超聲對腹腔鏡膽囊切除術（LC）前后的臨床應用價值。方法：對LC術前后進行腹部超聲臨床檢查，術前超聲檢查包括膽囊大小、膽囊壁厚度、膽囊周圍有無積液、膽總管直徑和膽囊內結石，術后超聲監測肝下積液并發癥及變化。結果：超聲診斷與LC的符合率為100%，超聲的正確診斷為LC患者提供了手術適應證和手術方式選擇的依據。超聲對術后并發癥進行監測并可引導穿刺治療肝下少量積液。結論：LC前做膽系超聲檢查對選擇LC禁忌證、適應證和指導LC具有重要價值，對術后觀察并發癥的發生及轉歸治療具有積極意義。
為此本文對擬行LC手術的患者進行術前超聲檢查和術后觀察，以為臨床制定相應的手術方案提供依據，療效滿意，現報告如下。
資料與方法
一般資料：收集我院2008年1～6月住院患者142例，年齡26～84歲，平均43歲；男49例，女93例，男女比例為1:1.9。術前均經超聲診斷為膽囊結石或膽囊結石伴有膽囊炎或膽囊腫大。使用的儀器為ATL-3500型彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率為3.5MHz。
患者術前均空腹8小時以上，常規探查膽囊觀察并記錄膽囊的形態大小，膽囊壁的厚度，膽囊內結石的數目大小和位置以及肝內外膽管的寬度和膽囊三角是否能清晰顯示，以上各項指標供臨床外科醫師確定手術方案。術后觀察膽囊切除后局部及其臨近器官有無變化等等。膽囊大小長徑在9.0cm以上，橫徑在3.5cm以上為腫大，膽囊壁厚度>0.3cm為增厚，膽囊三角的顯示清晰程度以膽囊管，肝總管以及肝臟下緣均能較清晰顯示。結石在2個以上為多發性，膽總管內徑>0.8cm為增寬。
結果
全部病例均有膽囊結石，手術前超聲診斷符合率100%。在全部病例中膽囊壁厚度>0.4cm有98例，診斷為膽囊腫大的有69例，膽囊三角顯示欠清晰的有87例，肝內外膽管增寬41例(合并膽總管結石23例)，膽囊頸部結石29例。其中同時合并以上兩種情況有64例，同時合并以上三種情況有47例。
上述病人有89例全部通過腹腔鏡切除膽囊(其余53例因經濟或其他原因未做腹腔鏡手術)，手術過程順利。術后超聲監測發現2例術后并發癥，為肝右葉下積液占2.2%。單純膽囊壁增厚(0.4～1.0cm)不具有其他并發癥情況的患者有20例實施腹腔鏡，手術成功。
討論
膽囊結石是常見外科疾病，如果不及時治療會引起很多并發癥。傳統的外科治療方法為開腹切除膽囊患者痛苦較大，治療周期較長，術后恢復慢，并發癥較高［1］。腹腔鏡經皮膽囊切除術是一種微創手術，具有創傷小，痛苦輕，對患者全身及腹腔的局部干擾少，術后恢復快，住院時間短和遺留瘢痕小等優點，深受廣大患者的歡迎。但是腹腔鏡手術并不適應于所有膽囊結石患者。根據觀察，我們認為膽囊自身情況中，膽囊壁的厚度和膽囊大小對于能不能順利進行腹腔鏡手術是很重要的，膽囊長徑<5cm時常提示膽囊萎縮、功能喪失；>9cm時提示膽囊張力過高常是急性炎癥或結石嵌頓，容易導致術后并發癥的發生；Santamborgio研究表明LC手術難度與囊壁厚度呈正相關［2］，膽囊壁厚度<0.4cm時手術較容易，膽囊壁厚度≥0.5cm時常提示周圍有粘連不易剝離，如有膽囊壁呈雙邊影則此時膽囊壁脆性大，易發生并發癥，膽囊壁水腫過度或者膽囊張力過大，很容易引起膽囊破裂致使膽汁流入腹腔，引發其他疾病，可先行抗炎治療；但急性期亦有主張手術的［3］，因為急性炎癥期組織水腫明顯，漿膜層與黏膜層易分離，CaLot’s三角粘連相對較輕，與周圍組織粘連機會少，適宜LC。此觀點亦為本組資料所證實，在選擇的無禁忌證病例中皆成功手術無中轉。此外膽汁透聲性良好者容易手術，透聲差或無膽汁時則提示膽汁淤積或膽囊萎縮，局部長期有慢性炎癥并伴有嚴重的粘連，手術難以分離膽囊。關于膽周和CaLot’s三角粘連可依據膽囊隨呼吸的移動度、膽汁透聲性差伴漂浮光點、膽囊收縮功能不良以及膽囊結構不完整或顯示不清來預測，尤其是膽囊壁結構不完整和膽囊壁顯示不清為困難LC。膽囊積膿結石充滿型患者也為困難手術，這類患者以開腹為主。另外懷疑膽囊有癌變，腹腔內嚴重感染及腹膜炎以及腹腔廣泛粘連、合并妊娠等患者也是腹腔鏡手術的禁忌證。其次肝內、外膽管梗阻是LC禁忌證，國內報告在開腹膽囊切除術中發現有10～15%的患者合并有膽總管結石，其中術中意外發現占2%～3%［4］。因此，術前超聲顯像對了解肝內、外膽管是否有梗阻是非常重要的。而且為了避免因結石移動進入膽總管而造成LC適應證選擇失誤，最好在LC當天或前一天超聲檢查肝總管和膽總管通暢情況更為可靠，發現有繼發性膽總管結石則改為直接開腹手術［3］。此外LC術后超聲可觀察有否肝下積液的情況，如果必要時可在超聲引導下進行穿刺抽液治療，或者動態觀察積液吸收情況。
總之超聲診斷膽囊膽道疾病準確，為臨床提供了良好的術前選擇依據，并能對手術的難易做出預測，相對其他檢查方法具有很多優越性，如經濟﹑方便﹑無創傷等。臨床醫生可根據超聲檢查結果較好地和病人溝通，選擇合理的手術方式，減少了手術的盲目性，顯著提高手術成功率，降低術后并發癥，監測手術后的恢復情況，是LC手術前后首選最理想的影像診斷方法。
參考文獻
1吳在德,主編.外科學.第五版.人民衛生出版社,2002,1:616-619.
2SantamborgioR,MontorsiM,BianchiP,etal.Technicaldifficultiesandcomplicationsduringlaparoscopiccholecystectomy:Predictiveuseofpreoperativeultrasonography.WorldJSyrg,1996,20:978-981.
3廖翁和,肖樹群,瞿子榮.超聲診斷在腹腔鏡膽囊切除術前后的應用價值.中國超聲醫學雜志,1999,15(1):24-26.
4王秋生,劉國禮.腹腔鏡膽囊切除術的歷史、現狀和展望.中華外科學雜志,1992,2(30):74-75.