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作者：龐汝彥單位：首都醫(yī)院兒科

圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)是一門新的,跨越兒科和產(chǎn)科的學(xué)科。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)這門科學(xué)的發(fā)展,計(jì)算機(jī)技術(shù)在這個(gè)領(lǐng)域中的應(yīng)用也越來越廣泛。它主要包括兩方面的內(nèi)容:(1)圍產(chǎn)期數(shù)據(jù)系統(tǒng)的應(yīng)用,(2)計(jì)算機(jī)在新生兒加強(qiáng)醫(yī)護(hù)單位(ICU)中的應(yīng)用〔1一3〕。圍產(chǎn)期數(shù)據(jù)系統(tǒng)的應(yīng)用

一、高危情況的預(yù)報(bào)和處理為了對(duì)新生兒作高危評(píng)價(jià)和預(yù)報(bào),首先在加利福尼亞州建立了圍產(chǎn)期高危情況評(píng)價(jià)系統(tǒng)。1973年Hobel提出了高危妊娠的評(píng)分系統(tǒng),最初他們對(duì)孕婦進(jìn)行系統(tǒng)的檢查和逐項(xiàng)登記、評(píng)分,如孕婦的年齡、經(jīng)濟(jì)、文化等情況及產(chǎn)科史和內(nèi)科疾病史等,將這些前瞻性調(diào)查結(jié)果送入計(jì)算機(jī)處理,將產(chǎn)婦分為高危及低危兩組,分娩后的結(jié)果表明高危產(chǎn)婦的小兒高危情況的發(fā)生率要明顯高于低危組。這樣,就形成了一個(gè)高危兒預(yù)報(bào)模式。地區(qū)性圍產(chǎn)期保健系統(tǒng)可以用它在母親妊娠初期就進(jìn)行評(píng)分登記,分娩前將高危產(chǎn)婦送到醫(yī)療條件好的三級(jí)醫(yī)療單位,保證特別監(jiān)護(hù)和治療,從而減少圍產(chǎn)期死亡率〔3、6、7〕。另外,此方法也同樣可以用于新生兒的一些危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià),如新生兒敗血癥的危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)系統(tǒng):孕齡<34周為2分,孕齡34~37周為1分,母親羊膜炎為l分,Apgar(5分鐘)<6為1分,全產(chǎn)程)20小時(shí)為l分。6項(xiàng)加起來O~l分給予觀察,2分作細(xì)菌培養(yǎng),>3分作細(xì)菌培養(yǎng)并給抗生素治療。

二、圍產(chǎn)期流行病學(xué)研究19了5年在美國(guó)亞利桑那州建立了第一個(gè)圍產(chǎn)期保健系統(tǒng)以。這個(gè)系統(tǒng)把統(tǒng)計(jì)的范圍從一個(gè)醫(yī)院擴(kuò)展到一個(gè)地區(qū)、一個(gè)州。它主要包括兩個(gè)部分:記錄系統(tǒng)和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。每個(gè)醫(yī)院的大夫或護(hù)士完成每個(gè)孕婦和新生兒的各個(gè)時(shí)期的各種情況的文件記錄,這些記錄既作為病歷又作為計(jì)算機(jī)的輸入文件。通過各個(gè)醫(yī)院的終端進(jìn)入中心計(jì)算機(jī)進(jìn)行運(yùn)算和儲(chǔ)存。它除了評(píng)價(jià)孕婦的危險(xiǎn)程度外,還用來作為一個(gè)地區(qū)的流行病學(xué)研究〔1〕。如要對(duì)一個(gè)地區(qū)新生兒死亡原因進(jìn)行分析,地區(qū)中每個(gè)醫(yī)院都要把新生兒死亡病例逐項(xiàng)進(jìn)行記錄:如母親年齡、內(nèi)科疾病、妊娠合并癥、分娩過程及新生兒Apgar評(píng)分、出生體重、疾病情況、尸檢材料等作成過路卡片按一定格式通過各個(gè)醫(yī)院計(jì)算機(jī)終端輸入中心計(jì)算機(jī)。然后,這些數(shù)據(jù)用一定計(jì)算機(jī)程序進(jìn)行運(yùn)算得出所需結(jié)果。這樣,可以對(duì)比逐年的新生兒死亡率及死亡原因的變化,找到一個(gè)地區(qū)新生兒死亡的主要原因。地區(qū)衛(wèi)生部門就可以把有限的資源:資金、人力、儀器設(shè)備等放在最需要的地方。另外,通過流行病學(xué)的研究和數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,可以找到一個(gè)地區(qū)的一段時(shí)間內(nèi)的主要研究課題。如分析新生兒的死亡率時(shí),發(fā)現(xiàn)低體重兒的死亡率和患病率明顯高于正常體重兒,因此預(yù)防低體重兒的發(fā)生就成為研究重點(diǎn)。

三、胎兒及新生兒的監(jiān)護(hù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)可將病人床邊來的數(shù)字直接進(jìn)入計(jì)算機(jī),這比從病人病歷里總結(jié)出來的數(shù)據(jù)更符合需要。

胎兒的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以從孕婦床邊的儀器接受胎心率和宮縮的數(shù)據(jù),直接通過軟盤存在微計(jì)算機(jī)內(nèi),并可隨時(shí)取出來應(yīng)用。微計(jì)算機(jī)可以識(shí)別異常圖形,隨時(shí)報(bào)告護(hù)士站,并通知中心計(jì)算機(jī)此時(shí)的變化與正常值的偏差及變化趨勢(shì),以此作為母親治療的指南。并且也可以隨時(shí)打印出加時(shí)標(biāo)的8分鐘片斷的紙拷貝來填寫病歷。母親分娩后所有儲(chǔ)存在磁盤的數(shù)據(jù)將被轉(zhuǎn)移到儲(chǔ)存介質(zhì)(arehivalmedia)長(zhǎng)期儲(chǔ)存,也可以隨時(shí)取出為研究使用比5〕。用同樣的辦法處理直接從新生兒各個(gè)監(jiān)護(hù)儀里來的數(shù)據(jù),并用來指導(dǎo)新生兒治療執(zhí)。

四、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的查詢檢索數(shù)據(jù)系統(tǒng)的一個(gè)重要目的是查詢和檢索。這個(gè)系統(tǒng)能夠產(chǎn)生一個(gè)廣泛類型的報(bào)告。首先,最簡(jiǎn)單的是每個(gè)數(shù)據(jù)表格的逐字重復(fù),這些表格可以根據(jù)要求在終端再調(diào)用或者打印出來。其次,這個(gè)系統(tǒng)能夠產(chǎn)生任何數(shù)量的總結(jié)報(bào)告,可以作一個(gè)地區(qū)、一個(gè)州的各種統(tǒng)計(jì)表格。如要了解一個(gè)州里不同地區(qū)的低體重兒的發(fā)生率和新生兒死亡率,可以在終端將菜單結(jié)構(gòu)的指令輸入,即可顯示出不同地區(qū)的低體重兒的發(fā)生率和新生兒死亡率,如果需要的話,可以按照指令逐一地按編號(hào)打印出全部低體重兒和死亡新生兒的相關(guān)情況。第三,對(duì)于每個(gè)孕婦和新生兒,可以在圍產(chǎn)期保健時(shí)期中的任一時(shí)間從計(jì)算機(jī)里調(diào)用這一時(shí)期的圍產(chǎn)保健的有關(guān)信息,用此提醒醫(yī)生和護(hù)士停止采用或改變那些危險(xiǎn)因素。另外,當(dāng)一個(gè)孕婦入院準(zhǔn)備分娩時(shí),產(chǎn)科門診的醫(yī)生可以通過終端將此孕婦的全部妊娠過程總結(jié)打印出來。分娩以后,分娩總結(jié)即進(jìn)入計(jì)算機(jī),一個(gè)包括產(chǎn)前和分娩過程的總結(jié)打印給兒科醫(yī)生,當(dāng)嬰兒出院時(shí)新生兒時(shí)期的特殊事件記錄打印出來。這些將為嬰兒的保健提供一個(gè)詳細(xì)的記錄。

計(jì)算機(jī)在新生兒ICU中的應(yīng)用

隨著微電子學(xué)的發(fā)展,計(jì)算機(jī)體積縮小,成本降低,它在危重新生兒的監(jiān)護(hù)中起著越來越重要的作用。出現(xiàn)在70年代的計(jì)算機(jī)輔助的監(jiān)護(hù)設(shè)備已經(jīng)變得非常普遍,它除了處理和顯示來自不同的生理傳感器的數(shù)字以外,計(jì)算機(jī)能夠收集、儲(chǔ)存和利用許多分散的數(shù)據(jù)。

一、在監(jiān)護(hù)系統(tǒng)中的應(yīng)用由計(jì)算機(jī)輔助的監(jiān)護(hù)儀器通常是分析多個(gè)實(shí)測(cè)的變量,進(jìn)而提取導(dǎo)出變量。如心電圖為實(shí)測(cè)的變量,而心率則為導(dǎo)出變量。這些變量更有生理意義,它能幫助臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)一個(gè)患兒的狀態(tài),提出診斷的依據(jù)及觀察治療的效果〔2〕。

x.調(diào)節(jié)環(huán)境溫度1971年Cineinhati醫(yī)院在新生兒ICU中常規(guī)地用一計(jì)算機(jī)感應(yīng)和調(diào)節(jié)環(huán)境溫度,這是計(jì)算機(jī)在監(jiān)護(hù)系統(tǒng)中應(yīng)用的一個(gè)重要部分。從此,由于環(huán)境溫度能夠控制確實(shí)降低了新生兒的死亡率〔2〕。

2.肺功能的測(cè)定未成熟兒中的1/4患有RDS,嚴(yán)重的患兒需要機(jī)械通氣和供氧。機(jī)械通氣需要選擇的峰壓、吸呼時(shí)間、空氣流量和呼氣末正壓的值都是憑經(jīng)驗(yàn)。這樣,就有20%左右的病人產(chǎn)生肺的合并癥〕。因此,調(diào)整人工呼吸器數(shù)值時(shí)需要不間斷地測(cè)定肺功能。但是使用常規(guī)方法由于計(jì)算時(shí)間長(zhǎng)、不能即刻出結(jié)果,并且患病的新生兒測(cè)量肺功能時(shí)不合作,有一定危險(xiǎn)性。而用微處理機(jī)控制的儀器測(cè)量瞬間的吸氣量和動(dòng)態(tài)的肺順應(yīng)性,既可以避免上述問題,又能反映了肺功能,以此來調(diào)整人工呼吸器數(shù)據(jù)。

用z一80微處理機(jī)可直接接收氣道壓力和氣流數(shù)據(jù),顯示及打印動(dòng)態(tài)的肺順應(yīng)性和吸氣量的結(jié)果。氣道內(nèi)氣流量的測(cè)定是用一個(gè)與VatidyneMP一45土Zem的壓力轉(zhuǎn)換器相連的呼吸速度描記器。氣管插管內(nèi)氣道壓力的測(cè)定是用VatidyneMP一45士sem的壓力轉(zhuǎn)換器。在微處理機(jī)內(nèi)進(jìn)行實(shí)時(shí)的氣流及壓力信號(hào)的濾波及結(jié)果的計(jì)算。即刻的氣流量被積分運(yùn)算為容量(△V),測(cè)定呼氣末到吸氣末的壓力差,通過公式C一器,計(jì)算出動(dòng)態(tài)的肺順應(yīng)性,研究中發(fā)現(xiàn)呼氣末正壓逐漸增加時(shí)肺的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性及吸氣量下降。

3.血?dú)饨Y(jié)果的獲得、計(jì)算和報(bào)告以前血?dú)鈭?bào)告要用手法計(jì)算然后通知病房,既費(fèi)事,又不及時(shí)。1979年以后在新生兒ICU中采用了血?dú)饨Y(jié)果獲得、計(jì)算和報(bào)告的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)〔n〕。現(xiàn)在只需將血標(biāo)本中測(cè)量的PO:、PCOZ及pH值后連同病人編碼直按從病房或?qū)嶒?yàn)室終端進(jìn)入計(jì)算機(jī)進(jìn)行運(yùn)算,算出BE(鹼過剩)、AB(實(shí)際碳酸氫)、及氧飽和度,這些結(jié)果在兩分鐘內(nèi)自動(dòng)地顯示在病房的計(jì)算機(jī)終端上,并且打印出來。這樣可以使醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整氧的濃度人工呼吸器數(shù)值及靜脈給藥的種類、劑量等,對(duì)病人搶救非常有利。這些數(shù)值根據(jù)病人編碼按時(shí)間順序儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)內(nèi),可以隨時(shí)提取一段時(shí)間內(nèi)所有血?dú)鈹?shù)值,既可作為病歷記錄,又可以作為臨床發(fā)展趨勢(shì)分析來使用〔11〕。

4.血氧的監(jiān)測(cè)在新生兒ICU中以呼吸系統(tǒng)疾病為主,因此長(zhǎng)期經(jīng)皮監(jiān)測(cè)血氧分壓是非常重要的。計(jì)算機(jī)助的經(jīng)皮測(cè)血氧分壓的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是采用了字母數(shù)字鍵盤、陰極射線管、十一位模擬數(shù)字轉(zhuǎn)換器的微計(jì)算機(jī)。它將經(jīng)皮測(cè)的血氧分壓用直方圖形式顯示出來。這個(gè)系統(tǒng)可提供全部監(jiān)測(cè)時(shí)間的聯(lián)機(jī)直方圖而且可以提供前12小時(shí)、8小時(shí)、4小時(shí)和1小時(shí)的氧分壓的直方圖,所有這些直方圖的計(jì)算可以即刻顯示。并且這個(gè)系統(tǒng)可以記載患兒低血氧和高血氧的發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間〔12〕。這樣可以使兒科醫(yī)生很容易地分析治療結(jié)果,調(diào)整人工呼吸器。

5.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的監(jiān)測(cè)這個(gè)工作的完成是用計(jì)算機(jī)提取與心搏周期有關(guān)的胸阻抗圖的信號(hào)部分。用與PDPll/34相連的阻抗心動(dòng)描記器,以ECG作為觸發(fā)器,對(duì)于每次QRS波前。.5秒開始相繼一秒鐘內(nèi)的胸阻抗信號(hào)進(jìn)行采樣和累積,不間斷地描出胸阻抗波形,這些波形與肺血流量有關(guān),可以不間斷地評(píng)價(jià)動(dòng)脈導(dǎo)管的開放程度和用藥治療的效果〔2、13〕。

二、離散數(shù)據(jù)的收集和分析盡管在新生兒ICU中監(jiān)護(hù)系統(tǒng)所起的作用越來越重要,但是和新生兒診斷、治療有關(guān)的數(shù)據(jù)不少是從分散觀察中得到的。因此,國(guó)外不少ICU中都有小型計(jì)算機(jī)(ApPlel)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、儲(chǔ)存和利用?；純喝朐簳r(shí)可調(diào)圍產(chǎn)期數(shù)據(jù)進(jìn)入數(shù)據(jù)庫(kù),在治療中可收集另一類型數(shù)據(jù)—重復(fù)觀察的一組有限的變量,.如極低出的生體重兒生后72小時(shí)的血?dú)饧叭斯ず粑髡{(diào)整的數(shù)據(jù),可以被兒科醫(yī)生記錄、輸入,計(jì)算機(jī)能夠?qū)?shù)字列表、作圖,并導(dǎo)出相應(yīng)的參數(shù),如平均氣道壓力。被選擇變量的第10和第g0百分位數(shù)將被顯出來,這樣既使沒有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo),第一線醫(yī)生也能作出正確決定〔2〕。

另外,通過收集和分析大量數(shù)據(jù)可以找到一些疾病的預(yù)測(cè)統(tǒng)計(jì)模式。如記錄一個(gè)新生兒生后72小時(shí)的血?dú)?氣道壓力等數(shù)值后,可根據(jù)已作好的預(yù)測(cè)模式預(yù)告發(fā)生肺透明膜病、氣胸、和支氣管發(fā)育不良等疾病。

三、其他方面應(yīng)用新生兒藥物劑量不僅和疾病有關(guān),而且和體重、年齡、胎齡有關(guān),因此對(duì)新生兒來說藥物劑量的調(diào)整比成人更重要。在新生兒ICU中藥計(jì)物劑量的計(jì)算時(shí)常發(fā)生錯(cuò)誤〔14〕。有人巳經(jīng)設(shè)計(jì)了幾個(gè)計(jì)算藥物劑量的程序,護(hù)士可以用這個(gè)程序計(jì)算和評(píng)價(jià)準(zhǔn)備進(jìn)入新生兒體內(nèi)的藥物劑量。這樣可以把錯(cuò)誤的發(fā)生率降為零〔14〕。但是幾個(gè)程序不能滿足藥物種類及劑量改變的速度,這些有待進(jìn)一步解決。

此外,這些單位已經(jīng)允許在計(jì)算機(jī)控制下自動(dòng)治療管理。如加利福尼亞大學(xué)休克研究單位可以用計(jì)算機(jī)來監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)和血?dú)?并且根據(jù)這些監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù),控制一個(gè)蠕動(dòng)泵來自動(dòng)控制藥物注射〔2〕。

計(jì)算機(jī)在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒ICU中的應(yīng)用,在國(guó)外已有了不少的經(jīng)驗(yàn),但在我國(guó)還處于起步階段。因此,認(rèn)真學(xué)習(xí)和研究這些經(jīng)驗(yàn)是十分必要的。結(jié)合我國(guó)目前監(jiān)護(hù)系統(tǒng)開展的不夠廣泛及產(chǎn)科、兒科的病人數(shù)量遠(yuǎn)高于國(guó)外的實(shí)際情況,建立圍產(chǎn)期數(shù)據(jù)系統(tǒng)十分必要。一個(gè)醫(yī)院、地區(qū)和省市都可以把圍產(chǎn)期保健的各種數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī),進(jìn)行儲(chǔ)存、運(yùn)算和分析,提出我國(guó)的一些疾病的統(tǒng)計(jì)資料、預(yù)報(bào)模式及合理安排資源等。可以相信計(jì)算機(jī)的作用將在使用中越來越被人們重視。