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農民工是我國最主要的流動人口，其社會保障問題，尤其是農民工的醫療保障問題，日益成為社會各界關注的焦點。農民工為城鄉社會的經濟發展做出了巨大的貢獻，而自身則日益“邊緣化”，身份無法得到認同。筆者通過了解近年來農民工的社會保障的狀況，以醫療保障為切入點，發現農民工的醫療保障存在著許多突出的問題，這些問題如果不加以妥善解決，必將影響到農民工的工作生活，甚至危及社會穩定。

一、農民工是一個特殊群體

農民工指的是從農村進入城市從事非農職業，但仍然是有農村戶口的勞動者，是我國城市化進程中出現的具有“農村人”和“城市人”雙重身份的特殊群體。農民工這一特殊群體呈現出明顯的三大特征：首先，農民工的數量大，且增長很快。據估計這一群體目前有9000萬人，并且還以每年500萬人的速度在增長。其次，農民工的身份特殊地位尷尬。他們離開土地和居住地，背井離鄉在城市從事非農產業，不同于傳統的真正意義上的農民，兩者之間的隔閡日益加深。但是由于傳統的城鄉二元的經濟體制和戶籍制度，他們又有別于傳統的城市勞動者。也正是由于這一點，他們被排斥在包括醫療保險、失業保險、社會福利等面向城市居民的社會保障之外。再次，絕大多數農民工流動性強，未來具有明顯的不確定性。他們中的絕大多數從事低技能和體力型的勞動，工作地點和工作崗位都很不穩定，處于頻繁的流動之中，他們的未來具有很大的不確定性。

農民工群體的構成成分比較復雜，經過長時間的發展演變，其內部發生了分化，主要有三大類：第一類是長期在城市工作，有著相對穩定的職業、住所和收入來源。這部分人實際上已經是市民，除了沒有城市戶籍外，他們與城鎮居民沒有本質上的不同。這種職業身份的改變使他們不可能再回到農村去做農民，應當通過制度改革，將他們融入城市。他們的醫療保障也應當納入到城鎮企業職工醫療保障體系。第二類是農閑時候外出打工，農忙時節回家種地的農民工，也可以稱為季節工。他們本質上還是農民，只是農閑時外出打工，需要的是現金，進入城市打工的目的是為了改善在農村的生活。他們所需要的醫療保障與已經城市化的農民工是完全不一樣的。第三類是占農民工大多數的流動打工者，即無相對穩定的住所也無穩定的職業，經常處于流動之中，從一個城市向另一個城市流動，從一個工作崗位向另一個工作崗位流動。隨著時間的推移和工作技能的提高，他們中的一部分會向第一類轉變，另一部分則會回到農村成為第二類農民工，也就是季節工。

二、農民工醫療保障現狀

目前，我國農民工的健康狀況已經到了令人擔憂的地步。一些企業片面追求發展速度，卻忽視農民工的身體健康，導致工傷事故不斷，農民工的健康狀況持續下降。據統計，全國3000萬的建筑工人，農民工約占80％。而山東建設廳的一份資料顯示，建筑施工傷亡的事故中90％是農民工。我國有50多萬個廠礦存在不同程度的職業危害，接觸職業危害的勞動者在2500萬以上，其中80％以上的一線職工是農民工。由于用人單位往往不和農民工簽訂勞動合同，也就無法獲得各項針對職業危害的補貼，這些職業危害有的在短期內還看不出對身體的傷害，但是就長期而言危害是極大的。缺乏相應的危害補貼和基本的醫療保障，日后給農民工帶來的損失和傷害也是難以估算的。

同時，農民工缺乏應有的基本醫療保障。農民工幾乎包攬了城市里所有最臟最累和最危險的工作，從這個角度看，農民工是最需要醫療保障的群體，但是這個最需要醫療保障的群體卻幾乎得不到任何的醫療保障。在農村，新型農村合作醫療剛剛起步還處于試點階段，在城市他們是“邊緣人”無法融入城市，享受不到城鎮企業職工的醫療待遇。他們遭到疾病的侵擾時，不能及時就醫，病情被拖延。據2000年在北京的一份問卷調查顯示，36.4％的農民工生過病，13.5％的農民工生病在3次以上，生病以后，59.3％的人沒有花錢看病，而是硬挺過來，花錢看病的人均支出是885.46元，就業單位為他們看病的平均支出僅為72.3元，不足實際看病支出的1/12。

我國城市各大醫院的醫療費用一直居高不下，平常即使是感冒之類的普通小病到了醫院也要花費幾十元，更不必說一些大病，如此高額支出對于收入普遍較低的農民工來說根本無法承受。因此，為了節約開支，許多人平常生病只能靠自己挺過去，如果得了重大的病，農民工多年打工的儲蓄還不夠支付醫療費，因病致貧和因病返貧現象在農民工中還時有發生。

三、構建農民工醫療保障體系對策

農民工為城市的發展做出了巨大的貢獻，而自身卻得不到應有的社會認同，基本利益得不到維護。建立覆蓋全體公民的社會保障體系是國家和政府的責任，農民工是我們國家的一分子，不是二等公民，他們理應享受經濟發展為每個公民帶來的各種保障和福利。目前的重中之重是要維護農民工的健康，為農民工提供適合他們自身特點的醫療保障。

首先，用法律的手段維護農民工的基本權益。全國人大已經將農民權益保護列入立法規劃，但更重要的是要消除現行法制在其執行過程中的歧視現象。如《勞動法》就并非只是城市勞動法，而是全國勞動法，法律中并未分出城市職工和農民工，但是在執行過程中往往只是用于城市勞動者而不能起到保護農民工權益的作用。這種歧視現象應當遭到強烈制止，同時要確立對執法過程中的歧視現象的制裁機制。在實際操作過程中，農民工應當與用人單位簽訂勞動合同，只有簽訂了勞動合同，農民工才能有效地維護自身的利益，在發生勞資糾紛時才不至于處于被動局面。另一方面，有必要制定專門的法律、法規，保護農民工的基本權益。

第二，針對不同農民工群體的特殊情況制定相應的政策。前文中已經提到，第一類農民工有穩定的住所、穩定的工作和穩定的收入來源，除了沒有城市戶籍他們與城市人無異。針對這一類已經城市化的農民工，搞臨時的醫療保險是不理性的，他們是城市產業工人的一部分，成本最低的辦法是通過戶籍制度將他們納入城市的基本醫療保障范疇，享有同城鎮企業職工相同的醫療待遇。

季節性的農民工只有農閑時才外出打工，平時大部分時間呆在農村，針對這一情況，應當將他們納入正在籌建的新型農村合作醫療制度。通過推廣和完善新型農村合作醫療制度是這一部分人在農村享受到基本的醫療保障。這樣既可以使他們通過外出打工增加收入又可以得到醫療保障，免除了后顧之憂。

對于流動性的農民工，制定相應的政策是比較困難的，但是筆者認為可以通過以下幾種途徑暫時緩解這一問題。第一種途徑是通過政府引導建立過渡性的互助的醫療保險制度。通過農民工繳費、財政撥款和社會募捐等方式形成一筆資金，用于農民工的大病統籌。第二種途徑是發展社會化的醫療救助事業，比如慈善事業，特殊情況下可以給農民工一些補償，另外各個城市都在發展面向市民的醫療救助，在經濟允許的條件下，可以對農民工開一個口子。隨著經濟的發展農民工必將融入城市產業工人，成為城市居民。因此，在設計農民工醫療保障時，應當注意同城鎮職工醫療保險的接軌。

第三，農民工醫療資金的籌集應當由用人單位、政府和農民工個人三方共同負擔。首先用人單位理應承擔責任。農民工在企業干的都是最臟、最累、最苦、最危險的工作，為企業的發展做出了直接的貢獻，企業無論是從道德上還是從法律上都應該為農民工的醫療保障承擔一部分責任。具體而言，企業應當按照農民工工資的一定比例為其繳納醫療保險費。其次，國家財政予以支持。農民工作為社會的一分子，有權享受國家的社會保障，作為國家為每一位公民提供必要的社會保障是其義不容辭的責任。每每提到國家支持多為政策支持，當然政策支持是必不可少的，但目前更缺乏的是資金。在當前城市社會保障體系日漸完善的情況下，國家應當將關注的重點適當向農村、農民和農民工轉移，給予他們更高的優先權。

最后，農民工自己要承擔一部分負擔。農民工應當轉變觀念，培養保險意識，按一定比例繳納保險金，負擔不宜過重。目前農民工的醫療保障水平不宜太高，能夠滿足基本醫療需求即可，籌集到的資金更多的是用于農民工的大病統籌，金額較小的門診費用仍由農民工自己承擔。這樣一方面繳費較少，容易被農民工接納，另一方面有利于緩解農民工因病致貧和因病返貧現象的發生。