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尺骨冠狀突骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位是肘關(guān)節(jié)一種少見(jiàn)的骨折類型，單純閉合復(fù)位往往因肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而再脫位，臨床易誤診誤治。年3月～年3月，我院共診治14例尺骨冠狀突骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位患者，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1、臨床資料

14例患者中，男9例，女5例；年齡24歲～78歲；按Morrey法分為Ⅰ型（冠狀突尖小骨片骨折，骨片小于冠狀突高度的10%，常游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)或附于關(guān)節(jié)囊壁上）4例，Ⅱ型（骨折塊小于冠狀突高度的50%，可伴肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定）5例，Ⅲ型（冠狀突基底部骨折，骨折塊大于冠狀突高度的50%，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定）5例。其中合并尺骨鷹嘴骨折3例，合并橈骨頭骨折4例。

2、治療方法

2.1保守治療

3例Ⅰ型患者和1例Ⅱ型患者采取保守治療，具體方法為在臂叢麻醉下，行牽引復(fù)位，復(fù)位后行關(guān)節(jié)穩(wěn)定性試驗(yàn)，被動(dòng)伸直肘關(guān)節(jié)至150°未發(fā)生再脫位認(rèn)為關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定。這種方法適用于骨折沒(méi)有移位的Ⅰ型患者和穩(wěn)定的Ⅱ型患者。

2.2手術(shù)治療

在臂叢麻醉下先行手法復(fù)位，單純冠狀突骨折患者，在肘關(guān)節(jié)前側(cè)行“S”形切口，注意保護(hù)肘部血管神經(jīng)束，用直徑2.0mmAO皮質(zhì)骨螺絲釘固定。對(duì)合并橈骨小頭或橈骨頸骨折者，選擇肘外側(cè)入路，注意避免損傷鄰近的橈神經(jīng)深支。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血，直視下充分暴露尺骨冠狀突，試行復(fù)位滿意后，自肘前用直徑2.0mmAO皮質(zhì)骨螺絲釘固定。用皮質(zhì)骨螺絲釘固定共治療Ⅰ型患者1例、Ⅱ型4例、Ⅲ型2例。另外用其他手術(shù)方法治療Ⅲ型骨折3例，其中1例在本院行橈骨頭切除，2例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)，其中1例去除碎裂的尺骨冠狀突骨折塊，1例去除碎裂的冠狀突骨折塊和橈骨小頭。

2.3術(shù)后處理及功能鍛煉

保守治療肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定者，采用上肢鉸鏈支具治療，治療后3d～5d開(kāi)始肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)練習(xí)，時(shí)間4w～6w。鉸鏈支具允許肘關(guān)節(jié)做120°～150°屈伸活動(dòng)，保證活動(dòng)時(shí)前臂與上臂的相對(duì)位置不會(huì)短縮。手術(shù)治療者術(shù)后先用長(zhǎng)臂石膏上下托固定3w～4w后改用鉸鏈支具固定，同時(shí)開(kāi)始肘關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)4w～6w。

3、結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Morrey等制定的肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估指數(shù)進(jìn)行評(píng)定，疼痛30分，運(yùn)動(dòng)37分，正常生活12分，力量15分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度6分。

3.2療效觀察

隨訪全部患者3個(gè)月～18個(gè)月，平均11個(gè)月。結(jié)果患者骨折臨床愈合時(shí)間為4w～7w，平均5w；患肢功能恢復(fù)程度優(yōu)秀（95分~100分）6例，良好（80分~94分）4例，一般（50分~79分）1例，較差（＜50分）3例（為行橈骨頭切除或冠狀突骨折塊切除病例，出現(xiàn)了復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)脫位），肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度治療優(yōu)良率為71.4%。

4、討論

尺骨冠狀突在解剖學(xué)上提供了前關(guān)節(jié)囊的中央部分及內(nèi)側(cè)副韌帶前面的支持點(diǎn)，可阻止尺骨向后、肱骨向前移位，對(duì)維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。若診斷或治療不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)脫位，如習(xí)慣性肘關(guān)節(jié)脫位、屈伸功能受限、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生。研究表明當(dāng)尺骨冠狀突截骨高度不超過(guò)1/4時(shí)，肘關(guān)節(jié)屈伸及穩(wěn)定性不受影響，行保守治療或手術(shù)摘除碎骨片不會(huì)影響肘關(guān)節(jié)功能；當(dāng)截骨高度達(dá)1/2以上時(shí)，被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)半脫位或后脫位，提示冠狀突的高度至少應(yīng)保留原高度的1/2以上，才能保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

肘關(guān)節(jié)后脫位伴Ⅰ型尺骨冠狀突骨折，一般不會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，原則上以閉合復(fù)位為主，當(dāng)骨片嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)影響活動(dòng)時(shí)，可以行骨片摘除術(shù)。肘關(guān)節(jié)后脫位伴Ⅱ型尺骨冠狀突骨折，須行關(guān)節(jié)穩(wěn)定性試驗(yàn)，被動(dòng)伸直肘關(guān)節(jié)至150°未發(fā)生再脫位才認(rèn)為關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定，這種情況可行保守治療。肘關(guān)節(jié)后脫位伴Ⅲ型尺骨冠狀突骨折，因累及肱肌和肘內(nèi)側(cè)副韌帶前束的附著點(diǎn)，使肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)，這種情況需手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。

肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與尺骨冠狀突的高度和周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，手術(shù)至少應(yīng)保留冠狀突高度的1/2以上，才能保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。對(duì)于嚴(yán)重粉碎并有移位的冠狀突骨折，均應(yīng)采取手術(shù)治療，必要時(shí)行冠狀突重建。冠狀突重建的手術(shù)方式很多，Miick放置一塊脛骨骨塊到冠狀突頂點(diǎn)，重建尺骨冠狀突；Moritomi應(yīng)用尺骨鷹嘴重建尺骨冠狀突；Bopp應(yīng)用粉碎的橈骨小頭骨折塊重建尺骨冠狀突，均取得不錯(cuò)的效果。尺骨冠狀突高度的喪失，不恰當(dāng)?shù)厝コ龢锕穷^，將會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)，治療失敗。肘關(guān)節(jié)周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定也起重要作用，因此在尺骨冠狀突骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位治療時(shí)，首先要保證冠狀突的高度，同時(shí)注意關(guān)節(jié)囊及內(nèi)外側(cè)副韌帶的修補(bǔ)，以重建肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和力學(xué)平衡，減少肘關(guān)節(jié)退變和骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。