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摘要:目的分析我國職工醫療互助保險的發展現狀及問題，為多層次醫療保障體系中職工醫療互助保險的完善提供借鑒。方法采取24個省級行政區(除港澳臺和7個未檢索到省級層面相關文件的省份)的省級職工醫療互助保險政策為研究樣本，從統籌層次、經辦形式、繳費標準、保障人群以及補償待遇五個方面進行分析。結果省級職工醫療互助保險均由省級總工會主管，經辦形式以工會自主經辦為主，部分地區(37.5%)委托第三方經辦。年繳費標準主要集中在51～100元/年，占到樣本總量的31.8%。部分地區(54.2%)的職工醫療互助保險中，對女職工、退休職工及職工家人設計了針對性保障政策。絕大多數地區(70.8%)在職工醫療互助保險的補償范圍上與基本醫療保險保持一致，近一半的地區(54.2%)采取按醫療費用分段或按住院次數浮動比例報銷政策。結論建議職工醫療互助保險在“省級主管”的基礎上，嘗試“購買服務”的方式委托第三方機構進行專業經辦。在“現收現付”向“部分累積”轉變的背景下，探索考慮參保人員類型、疾病風險等因素的籌資標準精算模型，探索建立不同人群的“梯度化”的保險計劃，在保障范圍上適當增加基本醫保目錄外部分。

關鍵詞:多層次醫療保障;職工醫療互助保險;發展現狀;完善建議

2020年2月，中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出，“全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”。醫療互助是我國多層次醫療保險體系中的一部分，在基本醫療保險的基礎上對“非基本”醫療需求進行補充，旨在補齊基本醫療保障“短板”［1］，如我國大部分地區都建立的職工醫療互助保險、職工重大疾病(特種重病)醫療互助保障計劃等［2］。因此，職工醫療互助保險的發展對建成多層次醫療保障體系的意義重大。我國現行的職工醫療互助保險制度始于建國初期［3］，廣大職工自愿參與，通過少量成本投入實現互幫互助、降低風險，是職工抵御重特大疾病的有效防線［4］。作為一種較為典型的“相互保險”，潘勤華、周俊(2008)認為，社會保險基于低水平、廣覆蓋的原則，商業保險服務中高收入水平人群，互助保險填補了社會保險與商業保險間的空白［5］。對于職工醫療互助保險，現有研究主要基于部分城市或省份的實施現狀，如對部分城市或省份，如成都市［6］、廣東省［7］及云南省［8］進行了分析，鮮有對全國職工醫療互助保險的開展現狀進行的系統研究。本文基于24個省級行政區的政策文件，從統籌層次、經辦形式、繳費標準、保障人群以及補償待遇五個方面分析我國職工醫療互助保險的開展情況，根據現存問題提出建議，為我國多層次醫療保障體系建設中職工醫療互助保險的完善提供借鑒。

1對象與方法

1.1資料來源

檢索全國各省級行政區域現階段執行的政策文件，排除港澳臺地區和7個(遼寧、吉林、湖北、江蘇、河南、山東和黑龍江)未檢索到省級職工醫療互助保險方案的省份，文件主要來源:省級行政區總工會網站、中國職工保險互助會辦事處網站。

1.2研究方法

1.2.1數據分析方法匯總并閱讀對24個省份職工醫療互助保險的政策文件，提取信息;對統籌層次、經辦形式、保障人群和補償待遇內容進行語義分析和分類統計;對繳費標準、各分類比例等數據采用Excel2016統計處理。1.2.2分析框架作為一種“相互保險”，與一般的保險不同，其本質特征是“互助”。因此此類保險具有如下幾點特征:一是保險治理結構需要考慮“成本”;二是保費繳納缺少精算的數理基礎;三是會員身份的取得具有“投保人”和“股東”的雙重身份;四是補償待遇與保費盈虧水平相關［9］。基于上述理論，本研究從統籌層次、經辦形式、繳費標準、保障人群以及補償待遇五個維度進行統計，見表1。

2結果

2.1統籌層次

統籌層次指具有保費收支自主權的單位層次。24個樣本均由省級總工會作為總管理機構，將保費收支分為省級、市級、縣(區)級和單位四個統籌層次。省級統籌18個，占比75%;市級、縣(區)級和單位統籌各為2個，分別占比8.3%。參見表2。依據保險理論的“大數法則”，職工團體參加用人單位統籌的醫療互助保險，能夠直接向單位工會申領互助金，雖靈活方便卻不能有效防范風險。而省級統籌由地方總工會設立專門窗口服務，用人單位組織職工參加［4］，統一對象、統一方式、統一繳費標準、統一保障期限、統一保障待遇、統一資金管理，具有相對健全的管理體系和極強的風險防范能力。因此，大部分地區選擇省級統籌。

2.2經辦形式

經辦形式指主管部門實際開展職工醫療互助保險的方式，包括工會自主經辦和委托第三方機構經辦。工會自主經辦占比62.5%;依托中國職工保險互助會地方辦事處經辦地區占比33.3%;1個地區委托商保公司。見表3。各地職工醫療互助保險繳費占2020年全國居民人均可支配收入比例主要集中在0.1%～0.4%的區間，如圖2。總體上，職工醫療互助保險的繳費標準處于較低水平。“低繳費”保證了較高的參與度，互助計劃吸引力較大:一項基于廣東省的調查顯示，在30元的繳費標準下，廣東省重病互助會的參會率在2018年已經達到98%［2］。然而“低繳費”會對基金運行的穩定性帶來影響。雖然我國的職工醫療互助保險采取“現收現付”的籌資模式，但隨著人口老齡化和延遲退休政策發展，“現收現付”向“部分累積”轉變的需求必然提升［11］。由于職工醫療互助保險是互助組織統一辦理，參保職工無需體檢，因而無法將費用高低與個體風險完全對等，這也與此類“相互保險”缺少參保人員類型、疾病風險等因素的精算數理基礎有關。

2.3保障人群

除了保障在職職工，54.2%的地區針對女職工、退休職工、職工父母、配偶和子女開展了特殊人群保障。圖3顯示，45.8%的地區考慮了女職工身份的特殊性，如湖南省開展的女職工特殊疾病保障，保障期內參加人患保障六項病種之一可獲一次性10000元補助金。僅有12.5%的地區考慮了退休職工保障計劃，如上海市“退休職工住院補充醫療互助保障計劃”使退休職工連續參保、應保盡保。隨著中國進入老齡化社會，老年人群體的健康狀況備受重視，其醫療需求與健康需求持續增長［12］，且現有勞動力人口負擔日益加重［13］，統籌經辦應當考慮此類保障。對于職工配偶、子女和父母的保障是“家庭聯保”理念的體現。家庭作為社會單元，配偶、子女和父母的疾病同樣是職工需面對的風險因素，此類保障會明顯提高職工幸福感。

2.4補償待遇

補償待遇是指職工醫療互助保險的保障范圍和補償費用給付方法。前者體現職工醫療互助保險的保障范圍，后者體現保障水平。2.4.1保障范圍保障范圍方面，17個省份僅保障基本醫療保險目錄內費用，7個省份不區分目錄內外進行補償。如圖4所示。大多數地區(70.8%)在職工醫療互助保險保障范圍上與基本醫療保險一致，即對職工基本醫療保險、大病醫療保險統籌支付后的自付部分進行補償(不包括目錄外的個人自費費用，部分省份將目錄內乙類藥品個人自付部分也進行了排除，如內蒙古)。此種操作模式較為簡單:與基本醫療保險報銷政策銜接，減少對票據、醫療文書審核的壓力;排除了目錄外部分高值藥品、高值醫用耗材，減輕互助保險基金的支出壓力。少部分地區(29.2%)考慮對目錄外部分費用的報銷，即對職工基本醫療保險、大病醫療保險統籌支付后的所有自費醫療費用補償。此種模式拓展了職工醫療互助保險的“補充”作用，對目錄外藥品耗材或醫療服務項目補償。也增加了互助醫療保險基金支出的風險。因此，相關省份在費用給付政策上有風控措施，如青海省規定“7萬元以上的高值醫用耗材費用、各類器官、組織移植的器官源和組織源”等九種費用不與給付。2.4.2待遇政策在待遇政策方面，不同地區采取不同方式，多數地區(54.2%)采取浮動比例報銷政策，根據金額或按住院次數分段，如湖南省等;不分段按固定比例報銷的地區占25.0%，如四川省等;按次或按日領取定額互助金的地區16.7%，如西藏自治區等。具體方式見圖5。可以發現，多數地區均采取浮動比例報銷的政策，隨著醫療費用或住院次數增加而調高比例，較好實現職工醫療互助保險對大額醫療費用支出風險的防范作用。對使用“按次或按日領取定額互助金”給付方式的地區，大多在保障范圍的政策上考慮對目錄外的一些藥品耗材或醫療服務項目進行補償。

3討論

3.1提高經辦專業性，探索委托第三方進行經辦的管理模式

專業的經辦管理機構是提高基金運營效率的重要手段。職工醫療互助保險目前的經辦管理部門大部分為各級工會，工會在保險、投資、醫療等領域不具有專業性，而且引進專門人才也意味著增加運營成本。因此建議有關工會考慮委托專業的經辦機構，如中國職工保險互助會辦事處、商保機構，借鑒基本醫療保險領域中大病醫療保險的運營管理經驗，省級工會作為管理者制定相關政策，采取合作并“購買服務”模式，委托第三方專業經辦。

3.2引入參保人員類型、疾病風險等因素，科學測算籌資標準

籌資標準是根據參保待遇政策、被保險人疾病風險因素、既往理賠數據等進行精算的結果。目前職工醫療互助保險經辦機構專業力量較為單薄，普遍采取“低繳費”的運行模式。建議在提高經辦機構專業性的前提下通過第三方專業經辦機構搜集數據、分析數據，在籌資標準測算中考慮參保人員類型、疾病風險等因素，探索具有普適性的籌資測算模型，為各統籌層次的職工醫療互助保險基金的平穩運行提供保障。

3.3考慮特殊人群，建立“梯度化”的保險計劃

在職工醫療互助保險“廣覆蓋”的背景下，建議增加特殊人群保險計劃的政策設計。現階段，我國職工醫療互助保險對于特殊人群的保障尚存在一定缺口。建議在籌資標準與補償待遇政策的設計上，建立“普通職工+特殊人群”的“梯度化”保險計劃。對于疾病發生風險較高的退休職工，有條件的地區可以在繳納一定保費情況下納入保障范圍;對于女性職工，應針對其疾病流行病學特點，適當提高相關醫療服務、藥品補償;探索“家庭聯保”的參保形式，對職工子女、父母及配偶的重特大疾病進行補償。

3.4擴大保障范圍，有效補充基本醫療保險

在多層次醫療保障體系的建設中職工醫療互助保險定位為“補充”。現階段，大多數省份的補償范圍上與基本醫療保險一致，不區分目錄內外進行補償的地區較少。建議各地結合籌資能力，適當考慮擴大保障范圍。同時，靈活運用費用給付政策，對目錄外高值藥品耗材或醫療服務項目進行補償時也做好特定高值藥品耗材與醫療服務項目的準入管理，控制基金支出風險。

作者：蘇暢 李偉 林書智 單位：中國藥科大學國際醫藥商學院 中國藥科大學醫藥市場準入政策研究中心