心理作用在藥物作用中的價值范文
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長期以來,在生物醫學模式指導下的藥理學教學和實踐,多以單一生物因素進行思維和觀察,立足于確定疾病的生物或理化的特定原因。在藥理學課程中對藥物作用的闡釋上多注重器官、組織或細胞結構與功能的變化,在藥物的臨床應用上也主要以消除生物病原體或“致病”理化因素為目標。這種單一生物因素的臨床診斷與用藥思維存在的最大缺陷是,一旦把事物的本質歸為單一元素,就無法完整地還原事物的整體;而以事物的某一因素說明事物的整體,就限制了對疾病的觀察視野,不能清楚解釋其病因和疾病過程的復雜性,不能從更深刻、更細微的層面把握事物的本質。
在藥理學教學中,若用這種思維闡釋藥物的藥理作用,也會在學生的醫學學習過程中局限其觀察和認識問題的視野?，F代醫學模式認為,疾病的發生、發展其實都受到了生物、心理和社會因素的綜合影響。臨床醫學的教育和實踐應在生物醫學基礎上,把觀察健康和疾病的視野向心理和社會領域拓展,不斷完善臨床思維的結構,根據患者的生物、心理和社會三方面特征進行疾病診斷、藥物治療,以提高醫療水平。1977年,美國精神病學家恩格爾正式提出了生物—心理—社會模式[1]。恩格爾指出:一個健康和疾病的全面觀點,應該包括生物學、心理學和社會學的相互作用。他的觀點得到了世界衛生組織(WHO)的認同。以生物—心理—社會模式為指導,世界各國的衛生政策、醫學科研、醫學教育以及醫學臨床實踐都發生著深刻的改革[2]。但是,縱觀國內醫學教育,特別是藥理學教學實踐,生物—心理—社會模式還未被廣為接受,教學體系還是以傳統的醫學服務模式為主線去擬定大綱。教材的焦點仍然只注重有病的器官、組織和細胞,而忽視人的整體性,忽視人的心理、人際關系、社會因素對疾病的影響以及與藥物的相互聯系。教師在教學過程中仍以單一系統病種為線索,以藥物在器官、細胞、分子水平的作用及臨床應用為主導,津津樂道,而兼顧患者心身變化在疾病及藥物治療中的作用及從醫者應具備的臨床心理咨詢、心理治療及必要的心理暗示方面的教育以及社會變化中疾病譜的演變等藥理學所應關注的內容并未受到關注。生物—心理—社會模式在國內的藥理學教學實踐中還處在起步的徘徊階段。因此,探討這一模式在藥理學中的應用仍然是值得關注的一個重要課題。筆者認為,藥理學教學應從以下幾個方面有所作為,才能真正適應生物—心理—社會模式的需求,對培養出思維方式具有生物—心理—社會模式的合格學生有益。
(一)安慰劑的作用及對照組的設立。在藥理學總論教學中應將安慰劑效應及設立對照組的問題明確地給學生介紹。安慰劑效應,又名偽藥效應、假藥效應(英文:PlaceboEffect,源自拉丁文placebo,即“我將安慰”)等,指患者雖獲無效治療,卻“預料”或“相信”治療有效,致患者癥狀得到舒緩的現象。另一個與其性質完全相反的效應亦存在———反安慰劑效應(Noceboeffect)———患者不相信治療有效,可能會令病情惡化。這些效應并不是由所服用的藥物引起的,而是基于患者心理上對康復的期望或排斥。在藥理學教學中,教師可以提出在醫療實踐中可利用安慰劑效應激發患者的康復效果,同時注意嚴格區分反安慰劑效應與藥物無效間的關系。要了解,當患者對某種治療藥物堅信不移時,就可增強該藥物的治療效果,提高醫療質量。
(二)心理作用在新藥研發中的作用及其對策。在新藥開發評價藥物療效時,要把藥物安慰劑效應估計進去。我國藥品食品監督管理局明確規定,新藥必須通過臨床安慰劑對照(placebo-controlled)測試,方能獲得認可。測試結果不單要證明患者對藥物有/無反應,而且測試結果要與服用安慰劑的對照群組作比較,證明該藥物比安慰劑更為有效(“有效”是指以下2項或其中1項:(1)該藥物比安慰劑能影響更多患者;(2)患者對該藥物比安慰劑有更強反應)。由于醫生對藥物有關療程實用性的舉止態度會流露出組間可能存在差異的信息,亦可影響患者對療效的反饋。因此,對藥物療效的檢測必須以雙盲(double-blind)法進行:醫生及患者都不會知道該藥物是否安慰劑。這些內容應該在教學中有所體現。
二、醫學人文精神要滲透到藥理學教學的全過程
生物—心理—社會的醫學模式抓住了醫學發展的規律和醫學的真實本質[2-3],確切地指出醫學發展必須具備科學精神與人文精神。但是,在藥理學課程設計中我們注意到,目前仍然著重強調醫學與藥學的專業性,對醫學或藥學的人文性并未更多涉及。筆者認為,藥理學教學必須改變現有的教育理念,要把科學精神與人文精神和諧地統一起來,為此才能顯現出人性的光輝,也才能提升醫學實踐的境界。在將人文精神滲透到藥理學教育中我們有一些體會。在講授“催眠藥”一章時,我們認為,要強調人的心理狀態及醫師對藥物作用發出醫囑時的態度會直接影響到藥物的作用。也就是在交代藥物作用的同時,一定要交代心理因素、社會因素對失眠產生的影響及對藥物發揮作用的影響,使學生不簡單地從單一因素認識失眠問題和藥物催眠問題。
實際的情況也確實是這樣,有人做過實驗,對因失眠長期住院的患者,在治療初期給服用安定類藥物以改善睡眠、控制病情,當病情穩定后,醫生會撤除安定類藥物。這時,部分患者會出現“撤藥反應”,實際是心理對藥物產生依賴了。這時患者會主動要求服用安眠藥助眠,但實際上病情已經不需要。醫生以維生素C片替代安眠藥,若宣稱是藥效特好的安眠藥,患者服用后往往都是一覺睡到天大亮,而且事后反饋都很好,要求再次服用該藥。可見,這種心理對藥物產生依賴的現象,只要給予足夠的心理暗示作用就能解決失眠問題。
在講授“抗精神病藥”一章時,要突出體現醫師對患者的尊重和關懷問題。在以前的教學中,當我們放映有關各類精神病病人的犯病特點的錄像時,有些學生會不時發出笑聲。針對這一現象,藥理學教師應該嚴肅地談到,精神病人這個龐大的人群,同時也是最弱勢的人群,全社會尤其是今后要從事醫療工作的醫學生,應該給予精神病人足夠的尊重和關懷,精神病人的各項合法權利必須得到尊重,因為這是人類文明進步的重要體現。當前,社會文化對精神疾病的無知、誤解、歧視還普遍存在,要讓醫學生知道,對精神病人采取何種態度,對其疾病的治療會起著重要的作用。要讓學生明確地認識到,精神疾病也和其他各種疾病一樣,有著有跡可循的發病機理和條件,因此也和其他疾病一樣,可防、可醫、可治、可痊愈。在講授“鎮痛藥”一章時,應給學生們交代藥物成癮與社會經濟發展的關系。在高速發展的當今社會,為人類解除疼痛、疲勞等身體不適及病癥的各種新藥特藥不斷問世。藥物在為人類解除病痛的同時,又使人對藥物產生依賴性,這就是藥癮,已成為當今世界上許多國家中極為嚴重的社會問題。引起藥癮的藥物為成癮性藥物。藥癮(藥物依賴性)是藥物與機體相互作用所造成的一種精神或身體狀態,它表現為一種強迫地連續或定期使用某種藥物的要求和其他反應。
藥癮分為身體依賴性和精神依賴性兩種。身體依賴性是由于反復使用同一藥物而造成機體對該藥的適應狀態,一旦停藥會產生系列嚴重的“戒斷癥狀”。精神依賴性也稱為心理依賴性,是用藥后產生一種滿意和愉快的感覺,為了再獲得及保持這種感覺,需定期、連續地使用同一種藥。藥物濫用成癮已由醫學問題“泛化”成為社會問題,除了恰當的藥物治療外,還需要全社會重視并共同參與、動員起來,形成綜合的防治方案。
三、社會因素與藥物作用的關系在藥理學教學中應得到體現
現代醫學模式認為人類的健康和疾病都受到生物、心理和社會三方面因素的影響,尤其是現代社會中不良生活方式和行為、緊張心理和環境污染等造成冠心病、高血壓、糖尿病等疾病的高發,這些疾病統稱為現代慢病或稱生活方式病[3]。在講授相關章節時要注意滲透這一理念。如在講授“治療糖尿病藥”一章時,應說明不能只將眼光聚焦于血糖是否降低上,而要強調生活習慣和態度對糖尿病的影響,將社會科學的新理論、新成果有意識地帶入醫學領域中。在講“抗腫瘤藥”一章時,可以向學生交代有關醫學調查的結果,即,腫瘤患者中約有66%患有抑郁癥、10%患有精神衰弱癥、8%患有強迫癥。故腫瘤患者常出現抑郁、焦慮、精神錯亂及厭食、疼痛,惡心、嘔吐等心理問題,其中,抑郁癥和焦慮癥發病率最高。精神崩潰導致1/4的癌癥患者治療后轉移復發。調查同時還發現:有心理矛盾和不安全感,慣于壓抑憤怒與不滿情緒以及受悲觀失望情緒折磨的人,易患癌癥,其癌癥發生率是正常人的3倍。與之相反,安定的社會環境、和睦的家庭生活、必要的社會福利保證、堅定的社會信仰等有利于癌癥治療后的康復。因此,在抗腫瘤藥物的教學中應強調對癌癥患者及家庭給予更多的社會心理關懷。有資料表明:凡接受社會心理介入治療的癌癥患者,復發率較低,做到了去者善終、留著善別,生死各相安。
四、摒棄藥物是唯一的和萬能的,而很少談其他因素作用的思維定勢在藥理學教學中,要注重對學生全局概念的建立和培養,不要過度強調藥物的萬能性。在關于健康與疾病的認識上,人們認為,健康是宿主(人體)、環境與病因三者之間動態平衡,這種平衡被破壞便發生疾病。這種以維持生態平衡的醫學觀所形成的醫學模式,即生物一醫學模式。隨著現代社會的發展,醫學科學有了更大的進步,一些由生物因子(細菌、病毒、寄生蟲)所致的疾病已被控制,而另一類疾病(如心腦血管疾病、腫瘤、精神病等)已成為人類健康的主要危害。
目前的情況是,生物—醫學模式在這些疾病面前顯得束手無策。原因是,這類疾病的發生原因既包括生物學因素,也與社會因素或(和)心理因素有關。因此,要在綜合生理、心理和社會因素對人類健康與疾病影響的醫學觀,即生物一心理一社會醫學模式的基礎上講授作用于這些系統的藥物。生物—心理—社會模式是立足于生物、心理、社會等各種因素,認識疾病和健康不僅應從生物學變量測定,還應結合心理、社會因素來說明,并從生物的、心理的、社會的水平采取綜合措施防治疾病、增進健康。生物—心理—社會醫學模式本質上體現了醫學科學革命的學術范式。在醫學教育方面,要由單純的醫學衛生保健的小視野轉向以自然科學、人文社會科學、醫學衛生保健知識相結合的大視野。只有樹立起綜合觀念,才符合醫學的科學發展觀,才能促進醫學的和諧發展。