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糖尿病是一種多病因以慢性高血糖癥為主要特征，并伴有糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的代謝性疾病。患者可能出現(xiàn)多尿、口渴多飲，易饑多食及消瘦、乏力等典型臨床癥狀。嚴重者可發(fā)生酮癥酸中毒及昏迷，或非酮癥高滲綜合癥。但不少病例長期可無三多癥狀直至出現(xiàn)嚴重器官損害始診斷本病。本病如未能早期診斷及進行防治，常發(fā)生致殘致命的大血管及微血管并發(fā)癥。行為改變在糖尿病代謝控制中日益受到重視，患者的行為改變被認為是衡量糖尿病教育項目成功與否的標志。鑒于我院承擔(dān)了本市各單位職工醫(yī)療健康體檢的任務(wù)，也方便了我院對糖尿病患者進行初篩對確診糖尿病者進行治療的基礎(chǔ)上進行行為干預(yù)，改善患者的血糖、血壓、血脂，減輕體重，從而降低糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生，達到良好的代謝控制目標，提高患者的生活質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇2010年1月至6月在我院進行健康體檢的職工，血糖、血壓、血脂異常及冠心病患者進一步進行OGGT試驗，符合WHO診斷標準的2型糖尿病患者120例作為研究對象，其中男性68例，女性52例。年齡35～58歲，無慢性并發(fā)癥。文化程度初中23例、高中39例、大專及以上58例。入選者均愿意合作，知情同意，并簽訂糖尿病管理合作同意書。

1.2方法：（1）建立糖尿病管理團隊。組建糖尿病教育管理團隊。團隊成員由內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病專科教育護士、營養(yǎng)師、健康管理師、心理咨詢師組成。對血糖、血壓、血脂異常及冠心病患者患者進行葡萄糖耐量試驗，對確診糖尿病及有糖尿病危險因素存在的患者進行評估，確定不良行為，進行行為干預(yù)：制定個性化方案并對具體方案進行實施。對該患者進行一對一輔導(dǎo)，增強患者對糖尿病的防治意識，使其了解糖尿病是什么樣的疾病，不加以控制會對人體產(chǎn)生哪些危害，行為改變與代謝控制及并發(fā)癥的關(guān)系［2］；與患者一起制定行為改變目標，并追蹤患者的自我管理行為；糖尿病教育護士負責(zé)制定教育方案，對入組病員定期進行糖尿病相關(guān)知識講座，根據(jù)患者的生活習(xí)慣提供適合患者長期堅持的運動方案；內(nèi)分泌科醫(yī)生負責(zé)提供患者的治療方案及糖尿病患者教育的相關(guān)知識講座；營養(yǎng)師負責(zé)患者的飲食指導(dǎo)及提供具體的飲食治療方案；健康管理師負責(zé)建立健康管理方案，并與小組成員一起實施執(zhí)行。健康管理方案內(nèi)容包括：信息采集、健康評估、管理目標、管理方案、監(jiān)督實施計劃；心理咨詢師負責(zé)對病員進行心理疏導(dǎo)，使其以良好的心態(tài)接受治療。（2）設(shè)計健康管理流程：信息采集：由體檢中心提供體檢血糖、血壓、血脂異常及冠心病患者患者資料，糖尿病管理團隊對其進一步做葡萄糖耐量試驗，確診有無糖尿病。對確診2型糖尿病的患者建立健康檔案，完善信息采集的其他項目。健康檔案內(nèi)容包括：糖尿病管理項目合約：包括該項目的管理流程，介紹患者的權(quán)利和義務(wù)，知情同意后簽名；患者的一般資料：患者的姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保情況、住址、聯(lián)系電話、建檔日期；臨床監(jiān)測指標：體重、身高、BMI、腰圍、腹圍、血壓、FPG、餐后2hPPG、HbA1c、肝腎功、血脂、血肌酐、尿微量白蛋白、心電圖、血管彩超、眼底及足部情況進行健康評估；制定管理目標：設(shè)定行為改變目標。依據(jù)美國糖尿病協(xié)會推薦的糖尿病患者必要的行為改變：自我監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑用藥，長期規(guī)律運動，飲食控制，低血糖和高血糖的管理，情緒控制和壓力對應(yīng)，足部護理，戒煙，限酒，保持理想體重，生病期間的管理，根據(jù)不同情況調(diào)整胰島素劑量等項目確定患者行為總目標。再在總目標下制定階段分目標，12周為一個階段，每階段目標為12個，一般不超過2個。因一次設(shè)定的目標太多，患者很難達到容易產(chǎn)生挫敗感，不利于行為改變。根據(jù)患者生活習(xí)慣設(shè)立一個與患者生活目標相適合的現(xiàn)實的自我管理目標并實施執(zhí)行管理方案：尊重患者生活習(xí)慣，與患者意見達成一致，實施飲食、運動、藥物治療、自我監(jiān)測等各項管理方案（營養(yǎng)師與患者一起根據(jù)患者的BMI指數(shù)，教會患者計算每日所需攝入多少食物總熱量，并把總熱量換算成具體食物的方法，可提供具體食譜；內(nèi)分泌醫(yī)生及糖尿病教育護士可根據(jù)患者的年齡、病情、生活習(xí)慣，與患者一起制定一個循序漸進的，可持續(xù)的運動方案；）初始階段目標盡量選擇患者容易達到并對血糖控制有明顯效果的，促使患者在達成目標后體會到良好的血糖控制，激勵患者產(chǎn)生自主行為改變的愿望。監(jiān)督實施計劃：定期提醒，起到督促作用，采用電話，短信，網(wǎng)絡(luò)等方式，及時聯(lián)系溝通，定期跟蹤隨訪，詢問癥狀，監(jiān)測血糖指標：糖尿病專科護士在患者治療一周后與患者一起討論該周的目標完成情況，如目標完成較好應(yīng)及時給予鼓勵，同時與患者一起制訂下一周的目標；如目標完成情況差應(yīng)與患者一起尋找原因，并給予解決方案，在患者血糖控制良好的情況下可改為每月隨訪一次，6個月后對總目標達成情況進行評價同時監(jiān)測患者各項代謝指標。以后6個月每個月電話、短信或面對面根據(jù)患者的血糖監(jiān)測情況對患者的行為給予評價，促使患者堅持自我管理行為，復(fù)查代謝指標。整個項目持續(xù)一年。

1.3數(shù)據(jù)處理。應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行t檢驗，p＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

60例患者中有2例因其他原因退出，其余58例子在對其進行健康管理6個月時進行全面評價總目標，目標達成率為95℅，12個月是目標達成率為97℅。患者入組時和健康管理一隨訪的代謝指標比較（x±s）

討論

隨著健康管理的不斷深入，患者的生活質(zhì)量逐漸被醫(yī)護人員關(guān)注和重視。有研究［5］顯示行為改變、維持和穩(wěn)定自我管理行為是保持良好代謝指標的關(guān)鍵所在，維持患者通過自我管理行為取得的良好代謝水平需要長時間的隨訪管理。行為隨訪管理是維持這一良好代謝水平唯一的重要預(yù)測因素。因此，健康管理在患者的行為管理中起著至關(guān)重要的作用。

本組患者在入組時都有意愿改變不良生活習(xí)慣，且有一定文化水平，在為期一年的健康管理中配合良好，因此最終各項代謝指標發(fā)生了非常明顯的變化，實現(xiàn)良好的自我管理，達到良好的代謝水平，顯著提高患者的生活質(zhì)量。