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自1979年以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療體制改革已走過(guò)20多年的路程，社會(huì)各界人士對(duì)此的爭(zhēng)論從未停止。2005年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織得出了“中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本不成功”的報(bào)告結(jié)論，使得有關(guān)醫(yī)改的爭(zhēng)論更加白熱化。

一、當(dāng)前的醫(yī)界亂象

（一）看病貴，患者不敢上醫(yī)院。今年政協(xié)大會(huì)上，政協(xié)委員俞祖彭公布的數(shù)據(jù)令人震驚，中國(guó)個(gè)人年均醫(yī)療費(fèi)用的支出已由1980年的14.51元上漲到現(xiàn)在的512.5元，26年間增加了30多倍!由于經(jīng)濟(jì)原因,48.9%的群眾有病不敢上醫(yī)院，29.6%的患者該住院卻未住院治療。老百姓們小病扛著,大病拖著,已不堪重負(fù)。

（二）藥品和醫(yī)用器材價(jià)格虛高。2005年國(guó)家審計(jì)署抽查的5家藥廠46種藥品中，有34種藥品成本申報(bào)不實(shí)，平均虛報(bào)1倍多。抽查的6類35種進(jìn)口高值器材，賣給醫(yī)院的平均價(jià)格為報(bào)關(guān)價(jià)的3.34倍。

（三）醫(yī)風(fēng)醫(yī)德淪喪。院方收受藥商回扣，集體做假藥單，給病人開“大處方”，讓病人做“大檢查”，拒收沒錢的急診病人等等類似事件已屢見不鮮。2005年底，550萬(wàn)元天價(jià)醫(yī)療費(fèi)丑聞更是轟動(dòng)全國(guó)！

（四）醫(yī)療資源分布不均衡。80%在大城市，20%在農(nóng)村，這其中又有30%集中在大醫(yī)院。醫(yī)護(hù)人才“孔雀東南飛”，聚集在大城市、大醫(yī)院，農(nóng)村缺醫(yī)少藥，更別提醫(yī)術(shù)高的好醫(yī)生。不少人長(zhǎng)途跋涉，異地就醫(yī)，大大提高了就醫(yī)成本。

（五）衛(wèi)生資源少卻浪費(fèi)嚴(yán)重。我國(guó)人口占世界22%,但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2%。而醫(yī)生亂開“大處方”、濫用抗生素、高干等強(qiáng)勢(shì)人群隨意用藥過(guò)度治療等，又浪費(fèi)了大量衛(wèi)生資源。

（六）公共衛(wèi)生醫(yī)療體系脆弱。2003年SARS爆發(fā)，竟迅速蔓延全國(guó)，并一度造成難以控制的局面。

（七）城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差異大、覆蓋面窄并逐年下降。

城鄉(xiāng)絕大多數(shù)居民只能自費(fèi)看病，承受著生理、心理和經(jīng)濟(jì)三重負(fù)擔(dān)。受保障者主要是城鄉(xiāng)的強(qiáng)勢(shì)群體，低收入者參保率很低，而且城鄉(xiāng)差距日益拉大，群眾因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象日漸嚴(yán)重。

最近，在世界衛(wèi)生組織進(jìn)行的成員國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生籌資和分配公平性排序中，作為世界第四大經(jīng)濟(jì)體的中國(guó)竟然在191個(gè)成員國(guó)中位列倒數(shù)第四！

二、醫(yī)改的主要教訓(xùn)

（一）政府衛(wèi)生支出過(guò)低。我國(guó)改革開放以來(lái)，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，從1980年的20%上升至目前的60%左右；而政府同期的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重卻從36.2%下降到17.2%。而在歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家，這一比例高達(dá)80-90%；即使是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度市場(chǎng)化的美國(guó)，政府投入比重也達(dá)到45.6%（2003年）。與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近的泰國(guó)和墨西哥，這一比例分別為56.3%（2000年）和33%（2002年），也比我國(guó)高得多！

（二）醫(yī)院的收費(fèi)構(gòu)成不合理。讓醫(yī)院自主創(chuàng)收，就意味著醫(yī)生要靠“救人”吃飯，可錢從哪兒來(lái)？醫(yī)院的經(jīng)常性收入分為四塊：財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品差價(jià)和大型設(shè)備檢查收費(fèi)。政府補(bǔ)貼已經(jīng)急速下降，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)如掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)的價(jià)格，又遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際成本。那么，醫(yī)生的工資就只能指望后兩項(xiàng)了。以藥養(yǎng)醫(yī)、重復(fù)檢查，也就在所難免了。

（三）將醫(yī)改混同于企改，走“市場(chǎng)化”道路。醫(yī)改核心思路是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主權(quán)，鼓勵(lì)自主創(chuàng)收獲利，基本上復(fù)制了國(guó)企改革的模式。在這種“市場(chǎng)化”政策的引導(dǎo)下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)逐漸成為具有獨(dú)立經(jīng)營(yíng)意識(shí)和機(jī)制的利益主體，依靠市場(chǎng)來(lái)謀求發(fā)展。然而，醫(yī)療市場(chǎng)不同于一般的商業(yè)市場(chǎng)。

醫(yī)療行為的嚴(yán)重市場(chǎng)化不但導(dǎo)致高價(jià)醫(yī)療，更使得現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題日益嚴(yán)重。2005年新華社記者在江西九江、南昌等地調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，不少離休干部的醫(yī)療消費(fèi)畸高。有的看病一次開出兩三年的藥量，一年之內(nèi)開出10年的藥量；有的一年就診高達(dá)438次，一天之內(nèi)就診5次；還有的一年門診費(fèi)用竟超過(guò)21萬(wàn)元！2004年，江西省離休人員醫(yī)療費(fèi)用超支5473萬(wàn)元，大量擠占了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和養(yǎng)老保險(xiǎn)基金。

三、完善醫(yī)改的建議

（一）通過(guò)立法保障公民的基本醫(yī)療權(quán)利

建議全國(guó)人大常委會(huì)盡快草擬《中華人民共和國(guó)公民基本醫(yī)療保障法》，征求全民意見。憲法第四十五條明文規(guī)定：“中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”《基本醫(yī)療保障法》應(yīng)依據(jù)憲法這一精神，對(duì)所有公民免費(fèi)享有的基本醫(yī)療保障服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)公益性質(zhì)、政府應(yīng)當(dāng)履行的職能、國(guó)家各級(jí)財(cái)政的相應(yīng)支出等做出明確規(guī)定。該法律實(shí)施后，公民持有身份證即可在境內(nèi)任何醫(yī)院免費(fèi)享受基本的醫(yī)療服務(wù)。

我國(guó)人口眾多，財(cái)政也不寬裕，能負(fù)擔(dān)得起全民免費(fèi)醫(yī)療嗎？同是人口眾多、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的鄰國(guó)印度，早在1949年通過(guò)的第一部憲法中就明確規(guī)定，所有國(guó)民都能在政府醫(yī)院享受免費(fèi)醫(yī)療。目前，中國(guó)的GDP總量和人均GDP均為印度的兩倍多。印度在50多年前已經(jīng)做到的，歷經(jīng)改革開放28年、綜合國(guó)力有了極大增長(zhǎng)的中國(guó)難道還做不到嗎？

關(guān)鍵在于執(zhí)政者的思想理念。印度財(cái)政部一位官員說(shuō)：“每年用于免費(fèi)醫(yī)療的費(fèi)用占政府支出的比例很大，但政府為了落實(shí)憲法賦予人民的權(quán)利，一直不惜代價(jià)，不遺余力。政府的錢取之于民，現(xiàn)在以這種形式用之于民，用得其所。”我們天天講“以人為本、執(zhí)政為民”，但在事關(guān)全民健康的免費(fèi)醫(yī)療問(wèn)題上，卻是數(shù)十年裹足不前，豈非葉公好龍？

實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，只是向民眾提供最基本的醫(yī)療服務(wù)，并非所有疾病的治療都由政府買單。印度德里大學(xué)一名社會(huì)學(xué)教授分析道：“誰(shuí)都可能生病，但大部分起初只是一些小病。如果小病能夠得到及時(shí)治療，則可有效防止發(fā)展成大病。這是以最小的投入換取最大的回報(bào)，結(jié)果是國(guó)家節(jié)省醫(yī)療支出，人民健康也得以保證。”我們的政府精英和財(cái)政官員難道不應(yīng)該這樣想問(wèn)題嗎？

向公民提供免費(fèi)基本醫(yī)療，國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)得了嗎？統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2003年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)6584.1億元，其中政府預(yù)算衛(wèi)生支出僅占17.0%；社會(huì)衛(wèi)生支出占27.2%；居民個(gè)人衛(wèi)生支出占55.8%，為3678.7億元。按居民基本衛(wèi)生支出約占其個(gè)人衛(wèi)生支出總額的1/3測(cè)算，就是1214億元。參照1980年政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用36.2%的比例，2003年政府衛(wèi)生支出應(yīng)當(dāng)為2383.44億元，與實(shí)際支出1116.9億元恰有1266.54億元的差額。資料表明：上世紀(jì)90年代后期，我國(guó)約有350萬(wàn)輛公車，每年耗用約3000億元；全國(guó)一年公款吃喝在2000億元以上。僅這兩項(xiàng)加起來(lái)就是5000多億元。可見，政府各級(jí)財(cái)政若能在厲行節(jié)約上加大力度，擠出這1200多億元來(lái)當(dāng)非難事。

所以，在5年內(nèi)建立起以國(guó)家免費(fèi)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主、輔之以個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)的全民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障體系，是完全可行的。

（二）由醫(yī)保機(jī)構(gòu)代替患者直接向院方付賬

現(xiàn)行醫(yī)療保障制度下參保公眾就醫(yī)，無(wú)論是先存款后劃賬，還是先支付后報(bào)銷，醫(yī)保機(jī)構(gòu)只能約束參保公眾，而無(wú)法約束醫(yī)療服務(wù)的提供者。同時(shí)，病人沒有價(jià)格談判的能力和機(jī)會(huì)。于是，醫(yī)藥價(jià)格由供給方說(shuō)了算，自然居高不下。

可改為：參保公眾就醫(yī)時(shí)，只支付需要個(gè)人付賬的那一部分，其余部分由醫(yī)院定期憑詳單向醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)保機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)專家對(duì)詳單所列項(xiàng)目和價(jià)格進(jìn)行審核，然后與院方進(jìn)行價(jià)格談判，約束醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。

如此一來(lái)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為高度組織化的消費(fèi)者群體的代表，需要直接面對(duì)的不是成千上萬(wàn)的參保個(gè)人或是企事業(yè)單位，而是數(shù)量上相對(duì)少得多的醫(yī)院，不僅節(jié)省了成本，更重要的是大為緩解了醫(yī)療市場(chǎng)的信息不對(duì)稱，并有效提高了需求方討價(jià)還價(jià)的能力，使得市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制得以發(fā)揮應(yīng)有作用，有效壓制現(xiàn)行賣方市場(chǎng)的高價(jià)格。

（三）完善多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，并確保其經(jīng)費(fèi)來(lái)源

要從中國(guó)實(shí)際出發(fā)，建立并完善由正規(guī)醫(yī)院、城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作站組成的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。通過(guò)立法明確了國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)后，公立醫(yī)院再也不能搞創(chuàng)收謀利，其經(jīng)費(fèi)來(lái)源有三：一是中央和地方政府的醫(yī)療保障基金，二是財(cái)政稅收補(bǔ)貼，三是社會(huì)各界捐助。

拓寬投資渠道。一是中央政府和地方政府的投資，主要是向公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資。二是非政府非營(yíng)利組織包括一部分慈善組織的投資。三是盈利機(jī)構(gòu)投資，吸引、鼓勵(lì)民營(yíng)資本和海外資本投向醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，設(shè)立部分營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生和科研機(jī)構(gòu)。

改善運(yùn)營(yíng)管理。政府提供公共服務(wù)，并不意味著一定要政府投資，可以由民間投資，政府去購(gòu)買服務(wù)；政府投資，也并不意味政府去直接經(jīng)營(yíng)管理，也可以委托經(jīng)營(yíng)、委托管理。

（四）建立合理的分流轉(zhuǎn)診制度，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

我國(guó)人口眾多，人們?nèi)绻簧【投纪筢t(yī)院跑，不僅患者治療成本高，也大大加重了大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。因此，建立合理的分流轉(zhuǎn)診制度是當(dāng)務(wù)之急。

多數(shù)人一開始生病都是小病，若能及時(shí)就近治療，基本的醫(yī)護(hù)服務(wù)已可以解決問(wèn)題。目前我國(guó)一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之所以“無(wú)人光顧”，利用率低，關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)人員水平較低，全科醫(yī)生更是少之又少，再加上沒有良好的轉(zhuǎn)診制度，人們當(dāng)然不希望一個(gè)地方看不好，還要再跑一趟其他地方，費(fèi)錢費(fèi)時(shí)又費(fèi)力。政府應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，給他們到基層社區(qū)工作以較好的待遇，從而提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的效率，方便居民就近就醫(yī)，降低就醫(yī)成本，有效緩解大醫(yī)院的壓力。

當(dāng)患者需要從這些全科醫(yī)生轉(zhuǎn)到專科醫(yī)生診治時(shí)，就需要有一套合理的轉(zhuǎn)診制度，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的治療流程接軌，避免衛(wèi)生資源和醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)。

（五）加強(qiáng)政府對(duì)藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的監(jiān)管

有人建議對(duì)藥品像煙草和食鹽那樣實(shí)行國(guó)家專營(yíng)，筆者認(rèn)為不妥。理由是：國(guó)家專營(yíng)專賣會(huì)壓制競(jìng)爭(zhēng)，助長(zhǎng)地方保護(hù)主義，導(dǎo)致效率低下，貪污腐敗猖獗，甚至淪為某些利益集團(tuán)牟取私利的工具。看看煙草和食鹽的專營(yíng)專賣狀況，不正是如此嗎？

加強(qiáng)政府對(duì)藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的監(jiān)管，有許多途徑和措施。首先是各級(jí)政府要明確責(zé)任，加大監(jiān)管力度。其次，要通過(guò)市場(chǎng)和政策引導(dǎo)，促成藥品生產(chǎn)和銷售企業(yè)的整合，減少數(shù)量，提高質(zhì)量。三是醫(yī)、藥分家，禁止醫(yī)院對(duì)藥品加價(jià)，使醫(yī)院從“賣藥品”轉(zhuǎn)為“賣處方”，提高診療水平及其市場(chǎng)價(jià)值。