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由于受自然條件、地理位置、風俗民情、社會發展水平等因素的影響，我國東、西、南、北各地區橫向之間經濟發展水平存在很大差異。因此，醫療制度的改革要適應農村經濟社會發展狀況，建立具有預防保障和基本醫療服務功能的多種層次的農村醫療保障制度，使處于不同收入層次、不同消費習慣的農民群眾都能自主選擇自身經濟承受能力范圍內的某種醫療保障模式，以滿足廣大農村人民需要，使醫療保障這個典型的社會“公共產品”成為使整個社會都能獲得最大收益的公共投資。

一、我國農村地區醫療衛生狀況

（一）我國農村地區醫療衛生基礎設施建設發展緩慢。從1985年到2001年的16年中，我國經濟是在飛速的發展，綜合國力也在不斷提升，但我國的農村醫療條件基本上沒有大的變化。農村的衛生基礎設施發展嚴重滯后、醫療資源匱乏、醫務工作者短缺，難以滿足廣大農村地區的農民對基本醫療保障的需求。

（二）我國農村醫療衛生狀況嚴重滯后于城市地區。長期以來，我國各級財政實行“分灶吃飯”,衛生資源投放主要集中在城市，衛生資源分配與需求呈“倒三角”形，很多地方縣鄉財政困難，重視不夠，以致投入逐年減少，城鄉差距拉大。目前，占全國人口15％的城市居民享受著三分之二的醫療衛生資源，而占85％的農村人口卻僅獲得不足三分之一的醫療衛生保障服務。這充分說明了我國醫療衛生事業的發展是極不平衡的，農村的基礎衛生設施與城市比較起來還很薄弱，農民基本醫療問題尚未得到根本解決。

（三）全國各地區農民收入存在很大差距。我國各地區經濟發展的速度、發展層次極不平衡，各地區農民收入水平的差距進一步拉大，然而收入是決定農民對醫療保障支付能力以及醫療服務需求的主要影響因素。受收入水平的影響，不同經濟發展水平地區的農民就醫需求呈明顯差異：經濟較發達地區的農民就醫傾向已不滿足于合作醫療制度下較低的保障水平，更不滿足于合作醫療對就醫的種種限制，而是追求更高層次的更加完善的醫療保障體制；而在貧困和偏遠地區，農民則是靠自己的力量來籌集醫療預防保健資金，即使是解決最低保障仍有相當的困難。因此，就我國的情況而言是不可能用一種統一的醫療保障模式來覆蓋全國農村各地區。

二、重構農村醫療保障體系

我國社會保障制度建設的基本指導思想是：逐步建立與經濟發展水平相適應、以追求社會公平為目標、以民生為本的社會保障制度。基于這樣一種指導思想，我認為我國農村的醫療保障制度建設和發展也應該體現出公平性和普遍性，使廣大農村地區的農民人人都能夠享受到醫療保障。這就需要通過建立多層次的醫療保障體系來覆蓋所有的農民，并滿足他們不同的醫療需求。

（一）對我國經濟不發達的農村地區推行新型合作醫療制度。所謂新型合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新型合作醫療制度有其特有的優勢，在農村不發達的地區具有適用性。廣大農村落后地區在相當長的時期內，人均收人和醫療支付能力還將處于低水平線，維護“低水平，廣覆蓋”的合作醫療是保障農民初級醫療需求的合理機制。

1、新型合作醫療制度的優勢。(1)新型的資金籌措方式：最重要的表現是國家投入，而且拿大頭，這有別于過去的合作醫療僅是農民自己出錢，互助共濟的形式。(2)報銷的重點是新的：明確規定報銷是以大病統籌為主，把70％的合作醫療資金用在大病、重病的報銷上，避免農民一家人因病致貧、返貧。(3)報銷封頂線是新的：醫療費用報銷有封頂，不是全部報銷，目前的報銷封頂線大多在1－2萬元。(4)資金管理是新的：新型農村醫療合作制度的基金采取專戶存儲，專款專用的方式，嚴禁任何單位和個人違法挪用。(5)促進了農村醫療衛生工作的發展：借新型農村合作醫療制度開展的這個東風，許多省份都加強了村衛生室、鄉衛生院和縣醫院三級醫療機構的建設，有力地促進了農村醫療衛生工作的新發展。

2、新型合作醫療制度存在的困難。(1)在經濟上：目前許多村集體經濟已經沒有了積累，農民個人經濟承受能力較低，面對廣大的農村弱勢群體，僅靠中央、地方財政和農民個人集資，資金來源有限。(2)在思想觀念上：在農民中廣泛存在僥幸心理，因為看病的支出不屬于剛性支出。因此，相當部分農民社會醫療保障意識不強；同時，農民害怕交了錢而不得病，錢被別人使用，心理上不平衡。(3)在醫療服務水平上：目前鄉村衛生院醫療技術水平整體不高，衛生專業技術人員缺乏，相當數量的農民認為即使有病鄉村衛生院也不一定治好，從而影響他們參加合作醫療的積極性。

（二）在經濟發達的農村地區推行商業醫療保險制度。在東部沿海農村及城市郊區等生產力水平和農民生活水平提高較快的富裕地區，全面推進農村社會保障體系建設的條件已基本具備，應采取措施，全面建立農村醫療保障的各項制度及醫療服務網絡。醫療保障體制建設，應納入城鄉一體化發展，農民的醫療保險制度可以向城鎮過渡，甚至結合。在中等和較發達地區，可以在發展和完善現行合作醫療制度的基礎上，嘗試向醫療保險制度過渡。

商業醫療保險模式是農民健康保障制度的補充形式，參加對象主要是富裕的農民，以“住院大病保險”為主，是由保險公司主辦，以特定人群的健康者為投保對象，每年繳納一定的保險費后，發生保險責任規定的醫藥費用給予一次或多次報銷。因此，該模式的適用范圍較窄，針對性較強，我國絕大多數鄉村地區尚不具備施行這種模式的條件。但是，商業醫療保險模式從某種程度上減輕了政府的壓力，將部分農民的醫療保障交給了商業醫療保險公司進行市場化的運作，這勢必要求政府部門要加大對商業保險公司的監管力度，以避免其侵害了參保農民的利益。

（三）對廣大農村地區的弱勢群體推行醫療救助制度。近年來，國家加大了農村傳統救濟的力度，國家財政支出的傳統救濟金額逐年增加，國家定期定量救濟的人數增加，集體給予補助的人數減少，農村散居五保戶救濟人數出現了明顯的減少。建議在我國傳統救濟的體制之下建立農村醫療救助體制，農村醫療救助制度是在政府的主導下，動員社會力量廣泛參與的一項面向弱勢群體的醫療救助行為，其目的是將部分生活處于低收入甚至貧困狀態的農村弱勢群體納入醫療保障體系之中，通過救助為他們提供最基本的醫療保障，它具有一種公益性，發揮最后“兜底”的防線作用。

三、政策建議

（一）政府加大對農村衛生經費的資金投入，為農村醫療保障制度的有效運行提供條件。目前制約農村衛生事業發展的主要問題是經費不足，這種狀況勢必會影響到農村衛生事業的發展，因此政府應加大對農村衛生事業的資金投入。政府資金投入的重點在三個方面，分別是確保合作醫療資金中政府支出部分的按時、全額到位；加大對醫療救助的資金投入，使受助者得到保障水平更高的醫療服務；加快農村醫療條件的基礎設施建設，改變農村衛生條件落后的現狀。

（二）推動商業醫療保險在農村地區的發展。鼓勵有條件的農村地區廣大農民以集體的形式參加商業醫療保險，從而充分使其發揮補充醫療保險的作用。給予商業醫療保險公司更大的優惠政策，比如進一步落實和完善稅收優惠政策。扶持商業保險公司的發展，以減輕國家的壓力。

（三）提高農民的醫療保健和保險意識。目前，中國農村的廣大農民不僅對醫療保險缺乏必要的認識和了解，而且也缺乏必要的保健意識，這必然影響中國農村醫療保險制度的推進。因此，加強對廣大農民醫療保健和保險知識的宣傳和教育工作也是非常必要的。相信通過有關醫療保健和保險知識的宣傳和教育，加之保險在中國社會生產和生活中作用的日益顯現，廣大農民通過保險分擔和轉移風險的自覺性會逐步增強。

（四）加快農村醫療保障的立法步伐。在合作醫療制度中要針對合作醫療基金的征集，運營、發放等流動過程來制定相應的法律措施來監管基金，以確保基金的安全高效運行。對于農村的醫療救助制度關鍵是特困人口和救助對象的確定問題，國家要運用強制性的法律手段將不符合條件的排除在救助對象之外，以免有冒領現象給國家財政帶來損失。由于商業保險是一種營利行為，所以商業保險公司極有可能做出不利于參保人的行為，國家應該以法律手段來約束這種行為的發生。