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肺炎克雷伯菌屬革蘭陰性桿菌，常寄殖于呼吸道和腸道，是下呼吸道感染的重要病原菌。近年來，由于第三代頭孢菌素、β-內酰胺類及廣譜抗生素的廣泛使用，肺炎克雷伯菌已成為產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的代表菌種，產生的選擇性壓力和耐藥性日益突出［1］。為了解產ESBLs細菌感染的危險因素、臨床流行狀況及產酶株的耐藥情況，防止細菌耐藥性的發生和發展，更好地指導臨床合理用藥，筆者研究分析了我院年1～12月臨床分離的281株肺炎克雷伯菌的藥敏結果，現將結果報告如下。

1、材料與方法

1.1菌株來源281株肺炎克雷伯菌均為我院臨床標本中分離并按全國統一操作規程。標本主要包括血液、尿液、痰。

1.2儀器試劑VITEK-2型全自動微生物分析儀、ID-GN鑒定卡、AST-GN09藥敏卡由法國Bio-Merieux公司生產;VITEK比濁計（V1210）由日本生產。

1.3菌種鑒定、藥敏所有實驗菌株分離純化后按VITEK-2的使用要求配制成菌懸液和稀釋液，分別填充到ID-GN和AST-GN09卡中，用VITEK-2儀器自動完成細菌的鑒定和藥敏實驗。

1.4質控菌株由衛生部臨床檢驗中心提供的標準菌株大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853），藥敏質控結果符合NCCLS藥敏質控要求。

1.5超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）檢測［2］按照NCCLS2000年版推薦的紙片擴散表型確證法進行檢測。用肺炎克雷伯菌ATCC700603為陽性對照，肺炎克雷伯菌ATCC2592為陰性對照。

1.6統計學方法細菌耐藥性分析用WHONET5軟件進行分析，耐藥率顯著性差異用SPSS10.0統計軟件分析。多因素分析采用Logistic回歸，產ESBLs細菌與非產ESBLs細菌兩組耐藥率比較應用χ2檢驗。

1.7多因素分析將281例肺炎克雷伯菌分為產ESBLs組及非產ESBLs組。影響產ESBLs細菌感染的因素為:（1）β-內酰胺類藥物（包括青霉素類，第一、二代頭孢菌素）的使用;（2）第三、四代頭孢菌素的使用;（3）醫院感染（患者在入院時既不存在也不處于潛伏期，而是在醫院發生的感染）；（4）基礎疾病（包括重型肝炎、紅斑狼瘡、肝硬化、糖尿病、慢性腎臟疾病和各種癌癥）;（5）治療性操作（泌尿道插管、氣管插管、腹穿、腰穿和呼吸機等）;（6）應用免疫抑制劑包括放、化療。

2、結果

2.1281株肺炎克雷伯菌的臨床分布281株肺炎克雷伯菌均來源于住院患者，按標本分為：血（47株）、痰（202株）和尿（32株）；按科室分：內科系統（196株）、外科系統（41株），其他科室（44株）。

2.2血、痰、尿標本281株肺炎克雷伯菌對常用5大類21種抗生素的藥敏結果見表1。在血、痰及尿標本中的肺炎克雷伯菌對21種抗生素的平均耐藥率分別為48.6%，47.9%和42.4%，在血和痰標本中分離的肺炎克雷伯耐藥率之間差異無顯著性（P>0.05），尿標本中分離的菌株耐藥率較低，與血、痰標本比較差異有顯著性（P<0.05）。另外，在血和痰標本中分離的肺炎克雷伯菌對頭孢類抗生素的耐藥性均在50%以上，而尿標本中分離的菌株除對頭孢呋辛的耐藥性大于50%外，對其他頭孢類抗生素的耐藥性均小于50%。說明不同標本來源的細菌對藥物的敏感性不同。

2.3281株肺炎克雷伯菌對常用5大類21種抗生素的耐藥性見表2。肺炎克雷伯菌對頭孢類抗生素如頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯、頭孢唑啉和頭孢替坦的耐藥率分別為49.8%、49.8%、49.8%、61.0%、61.0%、53.1%和23.3%。β-內酰胺和碳青霉烯類如氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、氨曲南的耐藥率分別為100%、56.4%、97.2%和49.8%；哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為19.5%，亞胺培南和美洛培南未發生耐藥。

2.4產ESBLs細菌感染的危險因素分析將β-內酰胺類、第三、四代頭孢菌素、醫院感染基礎疾病、治療性操作和應用免疫抑制劑等進行單因素分析，將具有顯著意義的變量引入Logistic多元回歸模型進行多元回歸分析。結果顯示，β-內酰胺類、第三、四代頭孢菌素的使用、治療性操作和醫院感染這4項因素，在產ESBLs組與非產ESBLs組之間差異有顯著性，第三代頭孢菌素使用的危險性最大。

2.5281株肺炎克雷伯菌中ESBLs檢出結果281株肺炎克雷伯菌共檢出ESBLs93株，占46.3%；非產ESBLs細菌為184株，占53.7%（表2）。產ESBLs的肺炎克雷伯菌對21種抗生素的平均耐藥率為73.8%，明顯較非產ESBLs株平均耐藥率47.1%高（P<0.05）。產ESBLs的肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯、頭孢唑啉、哌拉西林、氨曲南、對氨芐西林和氨芐西林/舒巴坦100%耐藥；對頭孢曲松、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星、慶大霉素、環丙沙星和復方新諾明的耐藥率分別為91.6%、81.3%、91.4%、87.7%、95.9%和82.5%，耐藥率均很高；僅對美洛培南和亞胺培南兩種抗生素未產生耐藥。產ESBLs的肺炎克雷伯菌對多種抗生素耐藥率明顯高于非產ESBLs菌株（P<0.05）。

3、討論

肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，常寄殖于人體上呼吸道和腸道，是重要的條件致病菌和院內感染常見的病原體之一。對抗生素容易產生耐藥，本文監測到在血、痰及尿標本中的肺炎克雷伯菌對常用抗生素的平均耐藥率分別為48.6%、47.9%和42.4%。在痰標本中所得肺炎克雷伯桿菌中占第1位，其次是血和尿。不同標本中分離的肺炎克雷伯菌耐藥率之間差異有顯著性（P<0.05）;肺炎克雷伯菌對頭孢類抗生素如頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯、頭孢唑啉和頭孢替坦的耐藥率分別為49.8%、49.8%、49.8%、61.0%、61.0%、53.1%和23.3%。對碳烯青霉素類美洛培南和亞胺培南未發生耐藥。

本組肺炎克雷伯菌對氨芐西林、環丙沙星、磺胺類、復方新諾明、一二三代頭孢菌素均具有很高的耐藥率，產生了明顯的多重耐藥，而且耐藥譜也在明顯擴大。其原因與大量使用上述抗生素有關，尤其是氨芐西林、氨曲南和哌拉西林等β-內酰胺類抗生素和第二、三代頭孢菌素。在20世紀90年代，這些抗生素對肺炎克雷伯菌均具有良好的敏感性，是治療ESBLs陽性的肺炎克雷伯菌感染的有效藥物。隨著近年來臨床的廣泛使用，耐藥性也不斷提高。在本文中的耐藥率已經高達56.0%～100%，對產ESBLs肺炎克雷伯菌的耐藥率幾乎為100%。

本組肺炎克雷伯菌檢出ESBLs陽性率為46.3%，與國內相關報道基本一致［3］，而且第三代頭孢菌素是誘導產生ESBLs的重要因素。本文平均35.7%的第三代頭孢菌素使用者誘發ESBLs耐藥菌株，其中在痰標本中獲得肺炎克雷伯菌患者使用第三代頭孢菌素誘發ESBLs耐藥菌株高達48.2%。由于ESBLs是質粒介導的，可通過轉化、轉導、接合轉移等方式傳遞而造成耐藥菌流行，因此控制三代頭孢菌素的使用可有效抑制ESBLs產生。

本組肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦加酶抑制劑抗生素的耐藥率分別為56.4%和19.5%，敏感率為36.9%和72.1%，大多數為中度敏感;而且產ESBLs肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為100%，哌拉西林/他唑巴坦僅為24.4%，說明他唑巴坦能有效抑制β-內酰胺酶，增強抗生素的抗菌活性，而舒巴坦的效果則較差。

本組肺炎克雷伯菌對抗生素的耐藥率明顯高于國內報道［4］，且呈現升高的趨勢，對多數抗生素的耐藥率高，尤其產ESBLs的肺炎克雷伯菌。加酶抑制劑的抗生素對其敏感性亦不相同，而碳青酶烯類抗生素對其保持很好的敏感性。第三代頭孢菌素的濫用可明顯誘導產生ESBLs。

由于肺炎克雷伯菌在革蘭陰性桿菌乃至整個細菌感染中占有很高的比例，且ESBLs主要在肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中發現，常導致細菌對第三代頭孢菌素、氨曲南及第四代頭孢菌素耐藥。所以在臨床治療中，根據藥敏結果選用抗生素，是保證合理、有效使用抗生素的重要依據。