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水腫按發(fā)病原因的不同分為腎性水腫、肝性水腫、心源性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性水腫、特發(fā)性水腫等。腎性水腫是指各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病所致的水腫。首先發(fā)生在組織疏松部位，如晨起時發(fā)現(xiàn)眼瞼和面部水腫，然后發(fā)展至足踝、下肢，嚴重時波及全身，甚至出現(xiàn)胸水、腹水等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，本病病理機制比較復(fù)雜，臨床西藥治療有一定療效，但副作用較大，而中醫(yī)藥治療凸顯優(yōu)勢，因此利用中醫(yī)理論辨證施治顯得尤為重要。中醫(yī)將本病歸于“水氣病”范疇，而且古典醫(yī)籍對其癥狀、病因病機、治則都有詳細的論述。

1癥狀認識

《靈樞·水脹篇》對腎性水腫的癥狀作了詳細的描述：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也。”可見在《內(nèi)經(jīng)》時代，對水腫病已有了明確的認識。《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“腎脈……微大為石水，起臍已下至小腹月垂月垂然，上至胃脘，死不治。”石者，頑固堅久也；死不治，指病情危重難治也。說明水腫已到晚期階段，腎臟受損，腎主氣化，氣化則水行，腎陽虛衰，水氣不行，水液停留而為水腫；此處未言全身浮腫及腎陽虛的其他證候，而是以“腹腫欲墜”來形容水腫的程度，以“脈微”來概括腎陽虛衰的證候。“夫水病人目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏”“早則面甚，晚則腳甚”“跗腫肉如泥，按之不起”等論述進一步補充了水腫的癥狀，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎性水腫相似。

2病因病機認識

2.1肺脾腎論腎性水腫是由于機體臟腑水液代謝功能失調(diào)而致，與多個臟腑有關(guān)，尤以肺脾腎為之關(guān)鍵。《素問·至真要大論篇》指出：“故其本在腎，其末在肺，皆積水也。”又說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。《景岳全書·腫脹篇》指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”其中指出了以腎為本，肺為標(biāo)，脾為制水之臟，三臟是相互聯(lián)系的，同時又是相互制約的。

2.1.1肺為水之上源功能失調(diào)肺主氣，主宣發(fā)和肅降，通調(diào)水道。肺的通調(diào)水道功能，是指肺的宣發(fā)和肅降對體內(nèi)水液的輸布、運行和排泄起著疏通和調(diào)節(jié)的作用。肺主宣發(fā)不但將津液和水谷精微宣發(fā)至全身，而且主司腠理的開闔，調(diào)節(jié)汗液的排泄；肺氣肅降，不但將吸入的清氣下納于腎，而且將體內(nèi)的水液不斷的下輸，而成為尿液生成之源，經(jīng)腎和膀胱的氣化作用，生成尿液排出體外。外邪侵襲，肺失通調(diào)水道功能，肺不能行水，致水道不通，水液停聚、溢于肌膚而成為水腫。

2.1.2脾運化水濕功能失調(diào)脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運化水谷精微和水濕。脾的運化水濕、輸布精微的功能對人體十分重要。脾的運化水濕功能，是對被吸收的水谷精微中多余的水分，能及時的轉(zhuǎn)輸至肺和腎，通過肺腎的氣化功能，化為汗液、尿液排出體外。脾不健運，水液代謝紊亂，水濕停滯體內(nèi)，泛于肌膚而成水腫。

2.1.3腎主津液功能失調(diào)腎中精氣的氣化作用，對于體內(nèi)津液的輸布和排泄，維持體內(nèi)津液代謝的平衡，起著極為重要的調(diào)節(jié)作用。腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，腎主行水，機體氣化功能的發(fā)揮及正常的水液代謝，全賴腎陽的氣化作用。腎陽不足，命門火衰，不能化氣行水，遂使膀胱氣化失常，開闔不利，水液內(nèi)停，形成水腫［1］。《素問·水熱穴論》曰：“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為月付腫。”

2.2在氣在血在水論氣、血與水，都是流布全身的重要中介物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)。三者氣化相因，互相滲灌，故病理聯(lián)系亦極為密切。所以，腎性水腫病因病機應(yīng)從氣血水相關(guān)互病的角度來擴展認識。

2.2.1氣血水同源理論對于水，廣義講泛指人體內(nèi)一切津液，津液和血一樣，均來源于水谷精微。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”這說明血這一基本物質(zhì)來源于水谷，在其生成過程中，與津液(水)同步產(chǎn)生并且互生。又如《靈樞·邪客》所云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應(yīng)刻數(shù)焉。”說明中焦受氣取汁的同時，人體的水液同樣通過飲入于胃、脾的升清與肺的通調(diào)達灌周身。其中存于脈外、散布于間隙的是水液與營氣相混，注之于脈的為血液。所以血與水通過氣化作用出入脈道內(nèi)外，互生互化，維持動態(tài)平衡［2］。

2.2.2氣血水與腎水《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中云：“問曰：病有血分水分，何也?師曰：經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水?dāng)啵凰郑瞬∫字巍：我怨?去水，其經(jīng)自下。”“師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀則血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒……陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散，實則失氣，虛則遺溺，名曰氣分。”這兩條條文主要講述了氣血水分的概念，從氣血水互病角度而言，《金匱要略》論水氣病病因病機與《黃帝內(nèi)經(jīng)》治氣、治血、治水三則一脈相承，遙相呼應(yīng)。

氣分是由于陽氣不足，不能溫煦，導(dǎo)致陰寒內(nèi)盛，陽氣不行而致以手足逆冷、腹?jié)M腸鳴、身冷惡寒為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病，如吳謙認為“此氣血俱虛，寒氣內(nèi)客之氣脹，故曰氣分”。而血分病機是由于經(jīng)血瘀阻不通，以致津液運行障礙，蓄積成水，泛濫肌膚而發(fā)為水腫，正所謂“血停則水停”。《金匱要略》曰：“血不利則為水。”《血證論》云：“瘀血化水亦發(fā)水腫，是血病而兼水也。”唐容川則更明確指出：“血積既久，亦能化為痰水。”“瘀血化水，亦發(fā)水腫。”上述論述為水腫病提出了新的見解，乃是血病致水病；而水分則是由于水邪阻滯血脈，使血行不暢，正如《金匱要略心典》所謂：“水分者，因水而病及血也。”《諸病源候論》曰：“經(jīng)脈閉塞，溢于皮膚而令水腫。”水邪外溢積聚，水腫一病由于“水責(zé)經(jīng)遂為浮腫”，是水病致血病。概括地說，腎性水腫就是一個氣亂血水的過程，亦即由氣分病致血分瘀，血分瘀致水分腫，水分腫氣分更病的惡性循環(huán)過程［2］。

3治則認識

腎性水腫與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，治療以腎為本，以肺為標(biāo)，以脾為中流砥柱，以《素問·湯液醪醴論篇》提出的“平治于權(quán)衡、去宛陳芕……、開鬼門、潔凈府”為治療原則，以達陰平陽秘，精神乃治，標(biāo)本兼治，有的放矢。

【摘要】水腫是腎性疾病的常見癥狀，其病理機制比較復(fù)雜，臨床西藥治療有一定療效，但副作用較大。中醫(yī)將腎性水腫歸屬于“水氣病”范疇。從中醫(yī)理論角度論述了腎性水腫的病因病機及治療原則，認為腎性水腫與肺脾腎三臟有關(guān)，其病機在氣在水在血，治療應(yīng)以肺為標(biāo)，以腎為本，以脾為中流砥柱，從而指導(dǎo)臨床實踐。

【關(guān)鍵詞】腎性水腫肺脾腎氣血水水腫中醫(yī)病