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作者：胡飛尚希福孔榮方詩元童元

【摘要】［目的］探討腕部軟組織腫塊的診斷及常見腫塊的手術方法。［方法］回顧性分析本院自1993年1月～1994年6月開展的132例腕部軟組織腫塊切除手術，比較術前診斷與病理診斷，分析手術并發癥。［結果］132例腫塊包括腱鞘囊腫110例，非腱鞘囊腫22例，共涉及11種疾病，術前診斷正確率86.4%，其中腱鞘囊腫與非腱鞘囊腫術前診斷正確率分別為95.5%和40.9%。所有病例均采用手術治療，術后隨訪2年，5例失訪，治愈123例、復發3例，死亡1例，切除掌側腫塊6例出現并發癥，切除背側腫塊2例出現并發癥。［結論］腕部軟組織腫塊涉及疾病眾多，對于腱鞘囊腫，手術治療關鍵是掌握好手術指征及不同部位的手術要點；鑒于非腱鞘囊腫腫塊性質難以確定，手術應當成為首診選擇。

【關鍵詞】腕軟組織腫塊診斷治療

Diagnosisandsurgicaltreatmentofwristsofttissuetumors

Abstract：［Objective］Toexplorethediagnosisandsurgicalprocedureofsofttissuetumorsinthewrist.［Method］Aretrospectivestudywasconductedtoevaluatesurgicalexcisionof132casesofwristsofttissuetumorsinourhospitalfromjan2003tojun2004.Thepreoperativediagnosiswascomparedwithpathologicdiagnosisandsurgicalcomplicationswasanalyzed.［Result］Totally132casesincluded110ganglionand22nonganglionwererelatedto11disease.Thecorrectrateofpreoperativediagnosiswas86.4%（ganglion95.5%,nonganglion40.9%）.Allcaseswererecievedsurgicalexcisionandwerefollowedup2yearsexcept5cases,123caseswerecured,plicationswereseenin2dorsalcasesand6volarcases.［Conclusion］Softtissuetumorsinthewristarerelatedtomuchbroaderspectrumofdiseases.Oncureingganglionitisimportanttomastersurgicalindicationsandcrucialpointsofoperationprocedurefordifferentsites.Becausehistologicalfeaturesofnonganglionisdifficulttodetermine,surgicaltreatmentshouldbeadvicedforinitialchoise.

Keywords：wrist:softtissuetumor;diagnosis;therapy

腕部軟組織腫塊在臨床較為常見，涉及疾病眾多，由于缺乏全面、系統的認識，造成誤診誤治的病例并不少見，一些不規范的治療給病人增加痛苦。本院自1993年1月～1994年6月共開展132例腕部軟組織腫塊手術，現結合相關文獻作回顧性分析，旨在探索腕部腫塊的規范化診治。

1資料與方法

1.1一般資料

共132例，男54例，女78例；年齡8～72歲，平均47歲。背側47例，掌側85例。良性129例，惡性3例。病理診斷：腱鞘囊腫110例，神經鞘膜瘤7例，表皮樣囊腫3例，血管瘤3例，創傷后滑囊炎2例，脂肪瘤2例，假性神經纖維瘤1例，神經肉瘤1例，腱鞘巨細胞瘤1例，橫紋肌肉瘤1例，肺癌腕部轉移1例。

1.2治療方法

87例腱鞘囊腫采用常規手術方式：局部麻醉，分離出囊腫，探查蒂部，如系腱鞘發生，則切除相連的腱鞘，如系關節囊發生，則切除部分關節囊；23例腱鞘囊腫臨近血管神經，則先穿刺抽出囊內積液，辨別囊壁與動脈管壁的關系，分塊切除囊壁，再拉開血管神經，顯露并切除囊腫蒂部。7例神經鞘膜瘤：臂叢麻醉，首先剝離瘤體上爬行的神經束，而后切開囊壁，剜除瘤體。其中有2例術中有細小神經束支受損傷，未作修復。其他腫塊：局部麻醉，完整切除腫塊，常規病理檢查。確定為惡性腫瘤者，依據骨與軟組織腫瘤的外科分期系統給予相應治療。

2結果

2.1總體療效

術后隨訪2年。治愈123例，復發3例，死亡1例，5例失訪。2例腱鞘囊腫分別術后8個月和17個月復發，1例橫紋肌肉瘤患者術后3個月復發并行截肢術。肺癌腕部轉移患者術后9個月死亡。

2.2診斷準確率

以術后病理診斷為金標準，術前診斷正確率見表1。

表1腕部腫塊術前診斷正確率統計表（略）

2.3手術并發癥

2例背側腱鞘囊腫術后出現腕背痛

。5例掌側腱鞘囊腫手術出現并發癥，其中2例術中造成橈動脈破裂出血，3例術后出現手掌及拇指橈背側麻木，平均6周后癥狀消失。1例尺神經鞘膜瘤患者，術后出現小指麻木，約術后12周癥狀消失。

3討論

3.1腕部軟組織腫塊的診斷和術前評估

腕部軟組織腫塊大致可分成腱鞘囊腫與非腱鞘囊腫兩大類。腱鞘囊腫是腕部最常見的軟組織腫塊，約占總數的50%～70%，通常表現為緩慢生長的無痛性腫塊，診斷相對容易;非腱鞘囊腫腫塊起源廣泛，性質多樣，本組資料共涉及11種疾病，診斷困難，誤診率高達60%。結合病史、體檢有助于術前作出正確診斷。腕部既往有創傷史，主要考慮創傷后滑囊炎、皮樣囊腫或假性神經纖維瘤；檢查腫塊可引起神經癥狀，提示腫塊可能為神經源性；捫及博動性腫塊，除了考慮血管瘤外，鄰近動脈的腱鞘囊腫亦較常見；腕部腫瘤雖不常見，但患者既往有惡性腫瘤史或腫塊近期明顯增大，仍需高度懷疑腫瘤可能。B超可以顯示腫塊形態、大小及深度，區分腫塊的囊實性與血流特征〔2〕。而MRI可以給腫塊作出精確定位，顯示鄰近的血管神經結構，并能大致判斷腫塊性質，全面的術前評估，可以幫助外科醫生確定合理的治療策略和手術方案。

3.2腕部軟組織腫塊的手術治療

腱鞘囊腫：腱鞘囊腫治療方法眾多，各有優缺點。針對不同患者，外科醫生術前應該認真地思考，手術是否為最佳的選擇?WestbrookAP等〔3〕在調查腱鞘囊腫患者時發現，對腕部腫塊產生恐懼心理是大多數患者就診的原因，部分患者可能合并有疼痛、麻木、影響功能等表現。了解患者就診的意圖是治療的前提。由于對腫塊的好奇和懼怕而就診的患者，耐心的解釋和撫慰更優于其他治療。為了確定不同治療方法的療效，DiasJ〔4〕對182例腱鞘囊腫患者，隨機采用觀察、穿刺抽吸和手術治療，經過5年前瞻性隊列研究發現，51%的囊腫不治療能自動消失，85%的病人不論給予何種治療方案都對治療的結果滿意，而在觀察組有更多病人心理有重大改變，已不排斥這個腫物的存在。Wang等〔5〕報道兒童發生的腱鞘囊腫79%在1年內均可自動消失。對于一個無癥狀的腱鞘囊腫，觀察隨訪是一個有效的治療方案。當囊腫引起癥狀，如疼痛、麻木或影響腕與手的功能，就需采取積極的治療。穿刺抽吸是病人最樂意接受的治療方案，但復發率很高。隨著注入藥物的改進，治愈率有明顯提高。Paul報道〔6〕，抽吸+單獨用甲基潑尼松龍注射，治愈率為57%；抽吸+聯合用透明質酸酶和甲基潑尼松龍注射，治愈率為89%。對于穿刺治療復發的病例，再度穿刺大多無效〔7〕，手術無疑是最佳選擇。手術雖然會增加病人的離崗時間（timeoffwork），但復發率很低。

腱鞘囊腫常規手術方法是對囊腫做仔細的分離，切除囊腫的蒂部并切除鄰近的部分關節囊。由于腕部掌背兩側組織結構的差異，手術方法有時需作改變。切除腕背腱鞘囊腫，術中要妥善保護骨間后神經終末支。一旦誤傷，應將損傷段神經做部分切除，以免遺留頑固的腕背痛〔8〕。切除掌側腱鞘囊腫，術中要注意囊腫與神經、血管的毗鄰關系。手術中誤傷橈、尺動脈的報道并不少見〔9〕。GundesH〔10〕總結腱鞘囊腫切除手術并發癥時發現，掌側有56%出現并發癥，而背側僅為12.5%，提示掌側囊腫手術難度大。在切除腱鞘囊腫的手術中，作者發現掌側腱鞘囊腫有80%緊貼橈動脈，本組資料中有4例包繞橈動脈，2例橈動脈壁受侵犯。應用止血帶、提高手術技巧可以減少手術誤傷。術中先穿刺抽出囊內積液，辨別囊壁與動脈管壁的關系，分塊切除囊壁，再拉開血管神經，顯露并切除囊腫蒂部。

神經鞘膜瘤：腕前腫塊除腱鞘囊腫外，神經鞘膜瘤最常見，占非鞘囊腫腫塊的32%，其診斷和治療具有特殊性。神經鞘膜瘤起源于Schwann鞘細胞，通常在神經鞘膜上生長并被神經外膜構成的囊所包裹〔11〕。它生長緩慢并表現為一個無痛性腫塊存在多年，當腫塊生長至4cm可引起神經壓迫癥狀，腫塊可沿其橫軸方向活動，但不能沿縱軸移動〔11〕。B超聲像特征表現為一個與神經相連腫塊，可以與其他軟組織腫塊相鑒別〔12〕。磁共振（MRl）檢查能給腫瘤作出精確的定位，確定其起源，并能作出比較準確的診斷〔13〕。詳細的體格檢查，包括腫塊的質地、移動度，疼痛、麻木的范圍，肌癱瘓程度，Tinels征等，有助于初步判斷腫塊的性質。神經電生理檢查可以客觀記錄神經損害程度。術前準確的診斷有助確定相應的手術方案。由于神經鞘膜瘤復發和惡性變率都很低，術中作單純腫瘤切除被眾多作者所推薦〔14〕。仔細剝離開囊壁上爬行的神經束，而后切開囊壁，剜除腫瘤，不會造成神經損害，能夠取得十分滿意的結果。作者的體會是：切除神經鞘膜瘤，手術操作并不復雜，關鍵是能對類似疾病作出正確的鑒別診斷，減少誤診率。把神經鞘膜瘤誤診成惡性腫瘤或神經實質病變，就會選擇錯誤的手術方案。本組資料有3例曾被誤診成惡性腫瘤，其中2例行活檢術，另一例行瘤段神經切除，導致術后出現嚴重神經損害癥狀和手功能部分喪失。

其他腫塊：正如前文所述，腕部腫塊涉及疾病眾多，有時皮下出現質軟活動被認為是脂肪瘤的小腫塊，切除后病理診斷也會令人大感意外。而且臨床常缺乏鑒別良、惡性腫瘤的可靠體征。一般認為，只有那些存在多年且無變化的腫塊可以門診觀察，其余病人初診就應建議手術。手術可以切除腫塊并明確診斷。確定為惡性腫瘤者，應當依據骨與軟組織腫瘤的外科分期系統進行規范化治療。

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