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作者：羅亞平，王勤業，馮夏鶯，徐忠良，湯峰，常小波

【摘要】［目的］探討小切口復位鋼板內固定治療跟骨關節內骨折治療方法和療效。［方法］自2004年5月～2007年10月，對22側跟骨關節內骨折行跟骨外側小切口復位鋼板內固定治療。［結果］所有患者術后獲6～18個月隨訪（平均10個月）。按CreightonNebraska跟骨骨折療效評定標準：優15側，良5側，可2側，優良率90.9％。［結論］小切口復位鋼板內固定治療跟骨關節內骨折可獲得滿意的臨床療效。

【關鍵詞】跟骨；關節內骨折；鋼板；骨折內固定術

作者簡介：羅亞平(1960-)，男，副主任醫師，研究方向：創傷骨科，(電話)021-59177513，(電子信箱)yapingluo1985@跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60％，占全身骨折的2％，約75％為關節內骨折。因跟骨及周圍解剖結構復雜，局部軟組織覆蓋質量差，故治療困難，且后遺癥多，預后較差［1］。對涉及跟骨關節內移位的骨折治療應選擇何種手術方法，才能有效降低并發癥和后遺癥的發生率，目前仍存在分歧。本科自2004年5月以來采用跟骨外側小切口復位經皮鋼板內固定手術治療跟骨關節內骨折。

1資料與方法

1.1一般資料

本組21例，其中男17例，女4例。左足6例，右足14例，雙足1例。年齡從24～62歲，平均36歲。高處墜落傷15例，交通傷3例，其他3例，皆為閉合性骨折。骨折按Sander′s分型：Ⅱ型5側，Ⅲ型12側，Ⅳ型5側。合并腰椎骨折2例，骨盆骨折2例，其它部位骨折3例。受傷距手術時間5～14d，平均7d。

1.2手術方法

1.2.1手術時間一般在傷后5～7d手術，如跟骨周圍皮膚軟組織腫脹明顯、出現張力性水皰，可適當延遲手術時間，待腫脹消退后再手術。

1.2.2切口采用硬膜外麻醉，患足在上側臥位，手術在止血帶控制下進行。切口從外踝尖后下2cm處，斜向跟距關節前下方的直切口（圖1），長約4～5cm。切開筋膜，顯露腓骨長、短肌肌腱和腓腸神經，將其向上側牽開。繼續向深層分離，切斷跟腓韌帶，顯露距下關節(圖2)。

1.2.3骨折復位首先在直視下對后關節面移位骨塊進行復位，將一小骨膜剝離器插入到跟骨外側壁的骨折線內，向上推擠塌陷之骨塊，使其復位。對移位嚴重或復位不理想時，再根據術前影像資料判斷骨折情況，在跟骨結節相當于跟腱附著處的上方，用1枚直徑3.5mm的斯氏針沿跟骨從軸向前下達后關節面下骨塊進行撬撥復位（圖3）。充分恢復距下關節面、Bhler氏角和Gissane氏角。再在跟骨體的內外墊上一定厚度的紗布，用一把脊柱自動拉鉤鉗夾反方向旋轉手柄擠壓跟骨體的內外壁，以恢復跟骨的長度和高度。

1.2.4固定采用可塑型跟骨鈦鋼板固定，先根據跟骨骨折情況和大小選擇好鋼板（亦可修剪），用彎棒器將鋼板預彎成跟骨外側壁的形狀，再根據鋼板形狀緊跟骨外側壁在皮下潛行分離，安放鋼板，對切口無法暴露部位在用螺釘固定時，可在鋼板螺釘孔的皮膚投影處切一5mm的切口進行固定。

1.2.5術后患足抬高3～7d，常規應用抗生素7～10d，視切口滲血情況1～3d左右拔除皮片引流，術后2d逐漸鼓勵足趾及踝關節活動，對腫脹明顯的可加用20％甘露醇。14～17d拆除切口縫線。視骨折愈合情況一般術后2～3個月可負重行走。

2結果

本組21例（22側）無1例出現感染、皮膚壞死及傷口不愈合。有2例術后出現腓腸神經挫傷癥狀，未作特殊處理。所有患者獲6～18個月隨訪，平均10個月，按CreightonNebraska跟骨骨折療效評定標準［2］（表1）。其中優15側、良5側、可2側、差0例（圖4，表2）。

3討論

3.1手術適應證問題

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，未累及關節內骨折通常預后較好，而累及關節內骨折預后存在很大差異.對移位的關節內骨折大多數學者主張手術治療［1］。俞光榮、李鵬等［1、3］認為：關節內跟骨骨折關節面不平整臺階≥1mm，就應考慮手術治療。作者認為對涉及關節面有移位的跟骨骨折，只要患者條件允許，應積極行手術切開復位，恢復跟骨關節面的解剖形態，有助于恢復足的功能、減輕病廢。

3.2外側小切口入路應用解剖

皮膚切口自外踝尖后下2cm斜形向前方，越過腓骨肌結節表面，與腓骨肌腱走向相平行。在位于肌腱的后下方皮下的腓腸神經，要注意保護，其走向基本與肌腱一致，可先給予游離后加以保護，再繼續切開深筋膜，沿腓骨肌腱的方向切開覆蓋其上面的腓骨肌下支持帶，沿肌腱走向將腓骨肌腱的腱鞘切開，當兩腓骨肌腱被游離后，可連同腓腸神經向上或向下牽開，暴露有限的術野，再切斷跟腓韌帶顯露距下關節。

3.3外側小切口應用問題

近年來治療跟骨骨折預后有了較大改觀，但仍然有許多問題未解決，特別是關節內骨折手術方法及其安全手術入路等。目前臨床應用的跟骨外側“L”切口，該切口雖然已被大多數骨科醫師所采用，但在手術操作過程中存在：(1)切口大、暴露及創傷范圍大；(2)有效暴露跟距關節面有限；(3)手術后皮瓣發生壞死率高。尤其傷口感染、皮瓣壞死是手術治療最常見的并發癥，Lim等［4］報告的淺表感染在10％～27％，深部感染在1.3％～2.5％。作者通過跟骨外側小切口入路，從外踝尖后下2cm處，斜向跟距關節前下方的直切口，長約4～5cm。可直接顯露距下關節面和跟骨外側壁。作者認為：該入路不僅手術切口小，軟組織損傷小，局部跟距關節面暴露較充分，利于手術操作，而且術后愈合良好，并發癥少。本組采用小切口入路一般在14d拆線，無1例傷口裂開、皮緣壞死和感染。表1CreightonNebraska跟骨骨折療效評定標準

3.4手術操作要點

利用本手術切口入路，一般能滿足骨折復位術野暴露，可直視下對后關節面移位骨塊進行復位。切口入路直接顯露腓骨長、短肌肌腱和腓淺神經，可根據需要將其向上或向下牽開，以利手術操作，但要注意保護腓淺神經，避免過度牽拉或粗暴操作，本組有2例術中致腓腸神經挫傷，出現外側小趾皮膚麻木。在對跟骨塑型、恢復其高度時除用1枚斯氏針進行撬撥外，作者采用1把脊柱自動拉鉤鉗夾反方向旋轉手柄擠壓跟骨體的內外壁起到了相當于Bhler氏跟骨壓迫復位器的作用。在放置可塑型跟骨鈦鋼板應先根據跟骨外側壁進行塑型，用鋼板剪剪除過長的部分，再根據鋼板形狀緊跟骨外側壁在皮下潛行分離。

3.5手術時機的掌握也十分重要

本組22側（足）手術距離外傷發生時間平均7d。在臨床實踐中，我們發現對關節面嚴重破裂的跟骨骨折，過早的切開復位，碎骨塊分離嚴重，出血多，無法進行滿意的解剖復位和牢固的內固定。切開復位時間太晚，骨折塊之間已經形成骨性連結，原始骨折線不能清晰顯示，手術時要鑿去異位生長骨痂，才能撬出距后關節面，且不易用壓擠法矯正跟骨增寬畸形，增加了手術時的難度。作者認為受傷后5～14d是手術復位的最佳時機。

【參考文獻】

［1］俞光榮，燕曉寧.跟骨骨折治療方法的選擇［J］．中華骨科雜志，2006，26：134-140.

［2］CrosbyLA,puterizedtomographyscanningofacuteintraarticularfracturesofthecalcaneum:anewclassificationsystem［J］.JBoneJointSurg(Am),1990，72:852-859.

［3］李鵬，紀方.跟骨骨折的治療及進展［J］．中國矯形外科雜志，2006，10：775-777.

［4］LimEVA,plicationofintraarticularcalcanealfracture［J］.ClinOrthop,2001,391:7-16.新晨