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【摘要】探討腰椎跳躍型結(jié)核前路一期病灶清除、植骨內(nèi)固定的手術(shù)方法及效果。［方法］8例腰椎跳躍型結(jié)核患者，男5例，女3例；年齡21～62歲，平均為372歲。病變累及部位：L1及L3椎體2例，L1、2及L4椎體3例，L2、3及L5椎體1例，L2及L5椎體2例。術(shù)前腰椎后凸Cobb’s角為5°～40°，平均為215°。術(shù)前按Frankal分級：B級1例，C級2例，D級1例，E級4例。四聯(lián)抗癆治療后，采用一期病灶清除、前路減壓及植骨內(nèi)固定融合術(shù)。術(shù)后隨訪12～24個月，平均隨訪135個月。［結(jié)果］所有患者都能很好的耐受手術(shù)。術(shù)中顯露清楚，病灶清除徹底。手術(shù)時間為120～180min，出血量為400～900ml。無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后腰椎后凸Cobb’s角矯正5°～20°，平均矯正后凸矯正角度125°。所有患者都得到隨訪，隨訪中結(jié)核無復(fù)發(fā)，末次隨訪時4例合并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者中，1例B級恢復(fù)到C級，1例C級恢復(fù)到D級，1例C級恢復(fù)到E級，1例D級恢復(fù)到E級。無斷釘及內(nèi)固定失效發(fā)生。植骨愈合良好，植骨愈合時間4～7個月，平均53個月。［結(jié)論］前路一期病灶清除、植骨內(nèi)固定手術(shù)是治療腰椎跳躍型結(jié)核的有效方法，具有矯正畸形、穩(wěn)定脊柱、預(yù)防植骨塊移位、術(shù)后患者可早期下地活動等優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】腰椎結(jié)核病灶清除術(shù)植骨脊柱融合內(nèi)固定

Abstract［Objective］Toassesstheefficacyofonestageallograftfusionandanteriorspinalstabilizationasanalternativetreatmentoflumbarleapingtuberculosis［Methods］EightpatientswithlumbarleapingtuberculosisunderwentanteriorroutedecompressionandfusionCombinedchemotherapywasdeliveredtoeachpatientatleastthreeweeksbeforeoperationTherewere5menand3womenranginginagefrom21to62years(average,372years)TheinvolvedareaincludedL1andL3in2patient,L1、2andL4in3patient,L2、3andL5in1patient,L2andL5in2patientsTherewere1patientwithFrankelGradeB,2withGradeC,1withGradeDand4withGradeEThekyphosisanglerangedfrom5°～40°(average215°）Thepatientswerefollowedupfor12～24months［Results］ThepatientsfoleratedoperationwellTheoperationtimewere120～180minandthebleedingduringoperationwere400～900mlAftersurgery,painreliefedinallpatientsO(jiān)nepatientinGradeBimprovedtoGradeC,1patientinGradeCimprovedtoGradeD,1patientinGradeCimprovedtoGradeE,1patientsinGradeDimprovedtoGradeEThemeanangleofkyphosiscorrectionwere5°～20°（averageangle:125°)TherewasnopostoperativecomplicationDuringthefollowupperiod,allcaseshealedwithoutanyrecurrenceTherewasnobreakageofnailsorfalloftheinternalfixationSpinalfusionoccurredafter4～7months(average53months)afteroperation［Conclusion］Lumbarleapingtuberculosistreatedwiththissurgicaltechniquecanachieveahighsatisfactoryratewithadvantagesofrestoringthespinalstability,providingearlyfusion,preventingandcorrectingprogressionofthekyphosis

Keywords：spinaltuberculosis;debridement;bonegrafting;spinalfusion;internalfixation

近年來結(jié)核病有死灰復(fù)燃的趨勢。在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中，脊柱結(jié)核的發(fā)病率最高。在整個脊柱中，由于腰椎椎體的負(fù)重大，活動度多，所以其結(jié)核發(fā)病率也最高〔1〕。有約10％的椎體結(jié)核病灶在兩處或兩處以上，每處病灶有健康的椎體和間盤隔開，這類病變被稱為跳躍性結(jié)核。作者對8例腰椎跳躍性結(jié)核的患者，采用經(jīng)側(cè)前方入路，進(jìn)行前路病灶清除，自體髂骨移植及內(nèi)固定治療，取得良好的效果。特做如下報道。

1資料與方法

11一般資料

本組患者中，男性5例，女性3例；平均年齡為372歲（21～62歲）。病變累及椎體部位：L1及L32例，L1、2及L43例，L2、3及L51例，L2及L52例。所有患者都有腰背疼痛和下肢麻木感存在，并有體重減輕、午后低熱及體力下降等結(jié)核中毒癥狀。按照Frankal分級：B級1例，C級2例，D級1例，E級4例。所有患者均有不同程度腰椎后凸畸形，腰

椎后凸Cobb’s角為5°～40°，平均為215°。

12治療方法

121術(shù)前準(zhǔn)備

異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素四聯(lián)抗癆3周。對存在營養(yǎng)不良情況患者（血紅蛋白<100g/L，白蛋白<30g/L）給予靜脈營養(yǎng)支持治療。

122手術(shù)方法

患者氣管插管全麻后取側(cè)臥位，從有腰大肌膿腫或椎體破壞嚴(yán)重、椎管內(nèi)受壓嚴(yán)重側(cè)進(jìn)入。采用腎切口或低腎切口，經(jīng)腹膜后入路。常規(guī)顯露病椎及相鄰正常椎體的腰大肌和椎體側(cè)前方，結(jié)扎切斷節(jié)段血管，徹底清除結(jié)核病灶，包括膿液、肉芽、死骨、殘留的椎間盤及硬化骨，直至正常骨質(zhì)。盡量做到既不殘留結(jié)核病灶又充分保留正常椎體骨質(zhì)。將脊髓前方致壓物徹底清除，充分減壓椎管。應(yīng)用雙氧水、異煙肼、生理鹽水交替沖洗病灶。準(zhǔn)備好植骨床，確定固定上、下椎體螺釘?shù)娜肟邳c：上方距椎體上、后緣5mm處，下方距椎體下、后緣5mm處，鉆孔方向與終板平行，偏離椎管向前傾斜5°～10°。旋入螺釘并撐開，以復(fù)位椎體高度，矯正后凸畸形。測量植骨床大小，取大塊髂骨嵌入減壓骨槽中，選擇合適長度的前路鈦板，連接固定，加壓鉗加壓卡緊植骨，通過墊圈擰入上、下椎體相應(yīng)固定螺釘各1枚，螺釘方向與側(cè)向中線軸成5°～19°，C型臂X線機透視位置滿意后，局部放置鏈霉素1g。放置引流管，逐層縫合。所切除病變組織送病理學(xué)檢查。

123術(shù)后治療

術(shù)后第1d鼓勵患者在床上做翻身活動；術(shù)后第2d如24h引流量在50ml以內(nèi)則拔除引流管，做腰椎正、側(cè)位X線片檢查，讓患者在床上坐起，同時給患者定制支具；術(shù)后2周讓患者佩戴支具站立及下地行走。術(shù)后繼續(xù)異煙肼＋利福平＋乙胺丁醇抗癆8～12個月，并且在頭3個月內(nèi)，每天肌注鏈霉素075g。出院后讓患者每3個月在門診復(fù)查1次，以了解結(jié)核控制、內(nèi)固定位置及肝功能受損情況。

2結(jié)果

所有患者都能很好的耐受手術(shù)，手術(shù)時間為120～180min，出血量為400～900ml，未出現(xiàn)血管、輸尿管損傷及血氣胸和腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者在術(shù)后5d內(nèi)均順利拔除引流管。術(shù)后引流量為250ml～550ml，平均350ml。術(shù)后腰椎后凸Cobb’s角矯正5°～20°，平均矯正后凸矯正角度125°。所有患者均得到隨訪，隨訪時間12～24個月，平均135個月。末次隨訪中，4例合并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者中，1例B級恢復(fù)到C級，1例C級恢復(fù)到D級，1例C級恢復(fù)到E級，1例D級恢復(fù)到E級。結(jié)核病灶無復(fù)發(fā)，無1例出現(xiàn)切口感染和竇道形成。隨訪中內(nèi)固定物位置良好，無斷釘及內(nèi)固定失效發(fā)生。椎間植骨均獲骨性融合，植骨愈合時間4～7個月，平均53個月。

3典型病例

患者，男，45歲，因“腰痛伴進(jìn)行性消瘦1年余”入院。診斷為：（1）L2、L3、L5椎體結(jié)核并椎旁膿腫形成；（2）右腎結(jié)石。入院后給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素四聯(lián)抗癆3周，同時行護肝及營養(yǎng)支持治療。于2006年6月在全麻下行右側(cè)前方入路L2、L3、L5結(jié)核病灶清除＋取髂骨植骨＋鈦板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后2周患者腰痛癥狀消失。復(fù)查X線片顯示內(nèi)固定位置良好。術(shù)中所取組織的病理學(xué)結(jié)果為L2、L3、L5椎體結(jié)核（圖1～4）。

4討論

41脊柱結(jié)核前路病灶清除術(shù)的重要性

近年來結(jié)核的發(fā)病率在不斷上升。根據(jù)1998年世界衛(wèi)生組織的研究〔2〕，全球共有20億人感染結(jié)核。艾滋病、糖尿病、惡性腫瘤、酗酒、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等因素導(dǎo)致了結(jié)核的發(fā)病率上升。

由于耐藥菌的出現(xiàn)，抗癆治療的不規(guī)范，以及椎體結(jié)構(gòu)破壞后脊柱穩(wěn)定性的喪失和病灶治愈后遺留的脊柱畸形等因素，有相當(dāng)部分的脊柱結(jié)核患者需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)指征包括：嚴(yán)重的疼痛；巨大膿腫難以吸收；脊髓受壓出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；椎體和間盤的破壞形成較多壞死組織；進(jìn)行性脊柱后凸畸形加重及脊柱不穩(wěn)定等。手術(shù)的目的是清除病灶，解除脊髓神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性〔3、4〕。

脊柱的前中柱是最常見的病灶部位，因此前路的病灶清除和椎體融合是最常選擇的手術(shù)方式。前路手術(shù)的優(yōu)越性在于：（1）前路手術(shù)顯露清楚，能夠有效的進(jìn)行病灶切除、膿腫清除、脊髓減壓、椎體間植骨；（2）前路手術(shù)能夠進(jìn)行充分的椎管減壓，解除病灶對脊髓的直接壓迫，有利于脊髓功能的恢復(fù)；（3）椎體間植骨，植骨與椎體接觸充分、融合面積大。進(jìn)行脊柱前路的融合和內(nèi)固定，融合率和畸形矯正率高，效果更確切〔5〕。

42一期植骨內(nèi)固定術(shù)在脊柱結(jié)核治療中的應(yīng)用

隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展和對脊柱結(jié)核認(rèn)識的提高，在抗癆藥物治療的基礎(chǔ)上，積極的手術(shù)治療已得到廣泛的認(rèn)同。治療方法也從早期的單純膿腫引流、病灶清除，逐漸發(fā)展到應(yīng)用植骨融合及內(nèi)固定重建脊柱的穩(wěn)定性。其中脊柱穩(wěn)定性的重建在脊柱結(jié)核治療中的重要意義取得廣泛共識〔6〕。內(nèi)固定術(shù)可以更好地矯正脊柱畸形，恢復(fù)正常的生物力學(xué)關(guān)系，重建脊柱的穩(wěn)定性，為脊柱融合和結(jié)核病灶的靜止提供一個良好的力學(xué)環(huán)境。結(jié)合支具治療，大大縮短了術(shù)后臥床時間，簡化術(shù)后護理，利于患者全身狀況的改善和康復(fù)。病灶清除加上一期植骨融合的同時行內(nèi)固定治療已被多數(shù)學(xué)者采用〔7〕。

圖1術(shù)前腰椎三維重建CT提示：L2、L3、L5椎體破壞，椎旁膿腫形成

圖2術(shù)前腰椎CT掃描：椎體破壞，死骨及椎旁膿腫形成

圖3術(shù)后腰椎正側(cè)位片顯示，內(nèi)固定物位置良好

圖4術(shù)后病理學(xué)檢查顯示，病變性質(zhì)為L2、L3、L5椎體結(jié)核施行前路內(nèi)固定的最大憂慮在于內(nèi)固定器械直接暴露于脊柱結(jié)核病灶中，可能是導(dǎo)致脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因之一。1998年，AnYH等研究證實,細(xì)菌與材料是生物材料感染產(chǎn)生的初始動因，生物膜的形成是感染持續(xù)不愈的重要原因。然而與表皮葡萄球菌相比，結(jié)核桿菌對鈦質(zhì)材料的粘附能力明顯較

弱，其在金屬表面形成的保護性的多糖膜比其他細(xì)菌少得多，并不影響抗癆藥物和機體正常免疫機制對其的殺滅作用〔8〕。多組病例在術(shù)中均應(yīng)用了鈦質(zhì)內(nèi)固定材料，臨床療效滿意，也并未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的復(fù)發(fā)，證實了在脊柱結(jié)核手術(shù)治療中使用鈦質(zhì)內(nèi)固定是安全、有效的〔7、8〕，但其前提是術(shù)中必須盡可能的做到“徹底”的病灶清除，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)足量、規(guī)則應(yīng)用有效的結(jié)核化療藥。此外，堅強的脊柱穩(wěn)定性也是減少脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的一個重要因素。

43腰椎跳躍性結(jié)核的手術(shù)時機及操作要點

跳躍性脊柱結(jié)核因病變范圍廣、全身狀況差、椎體破壞數(shù)目多、脊柱穩(wěn)定性差，有人建議手術(shù)應(yīng)慎重考慮。針對跳躍型脊柱結(jié)核的病情特點，作者認(rèn)為腰椎跳躍型脊柱結(jié)核患者的手術(shù)時機宜選在:（1）至少正規(guī)抗癆治療3周；（2）病變局限,自覺癥狀好轉(zhuǎn);（3）體溫<375℃,血沉<60mm/h。合并截癱者易適當(dāng)提前手術(shù)。嚴(yán)重的結(jié)核中毒癥狀合并膿腫、穿刺抽膿困難者，可先行膿腫閉式引流術(shù)以減輕結(jié)核中毒癥狀，避免膿腫破潰造成混合感染，繼續(xù)用藥至病變穩(wěn)定后再手術(shù)〔9〕。

腰骶段結(jié)核,由于解剖位置深在，存在髂骨翼和髂血管的阻擋，使前路內(nèi)固定置入存在一定的困難和風(fēng)險，一般要么不使用內(nèi)固定，要么另外行后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定〔10〕。但是另做切口行后路內(nèi)固定會增加手術(shù)的創(chuàng)傷，且后路固定對椎體前中柱的穩(wěn)定性較差,遠(yuǎn)期仍會出現(xiàn)植骨塊的吸收、假關(guān)節(jié)形成、畸形復(fù)發(fā)、內(nèi)固定物松動斷裂等合并癥〔11〕。在作者的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，只要S1椎體上緣沒有破壞，完全可以從側(cè)前方入路行釘板系統(tǒng)內(nèi)固定。其處理要點在于結(jié)扎好橫跨S1椎體的髂腰靜脈，同時鈦板需斜向后方放置以適應(yīng)腰骶角。本組所有L5結(jié)核患者術(shù)后復(fù)查X線片也證實內(nèi)固定物位置良好。

本組所有病例采用前路病灶清除，一期植骨前路內(nèi)固定治療跳躍型腰椎結(jié)核，術(shù)后2周就佩戴支具下地行走，脊柱畸形矯正平均達(dá)125°，植骨塊在53個月內(nèi)已融合，內(nèi)固定物無松動斷裂現(xiàn)象。說明該方法具有矯正畸形、穩(wěn)定脊柱、預(yù)防植骨塊移位、術(shù)后患者可早期下地活動等優(yōu)點。

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