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作者：彭新靜，黃金懷，高竹英

【關鍵詞】人工髖關節

隨著人工髖關節置換在我國逐漸普及，術后院內康復訓練也引起足夠重視，其方法也日漸完善，但對術后患者出院后院外功能康復訓練的指導方法，尚缺少文獻報道。為此，作者將2004年6月～2006年5月在本院行髖關節置換術后病人60例隨機分兩組進行對比研究，并根據研究結果整理出一套有益于促進康復訓練效果的髖關節置換術后院外關節功能康復訓練指導方法，為日后對該類病人推廣院外關節功能康復指導提供理論依據。

1對象與方法

1.1一般資料

2004年6月～2006年5月在本院的髖關節(全髖或半髖)置換術后患者60例。男21例，女39例。年齡55～85歲，平均70.8歲。住院時間16～48d，平均24.5d。所有患者均為首次接受關節置換且為單髖置換，全髖置換18例，半髖置換42例。排除年齡55～85歲以外的患者或合并老年癡呆、腦血管意外后遺癥、嚴重心肺疾患、腫瘤及精神病患者，不同意配合進行觀察或家屬本市外患者。骨水泥固定假體32例，非骨水泥固定假體28例。

1.2方法

1.2.1分組方法采用病人出院日期先后順序排列編號法，將60例行髖關節(全髖或半髖)置換術后患者分為兩組，每組各30例，單號為院外關節功能康復指導組，雙號為對照組。

1.2.2手術方法

本組手術均在靜脈-吸入全身復合麻醉下進行，采用改良后外側切口，術中證實假體穩定，術后X線片顯示假體置入位置良好。

1.2.3院外髖關節功能康復訓練指導方法

1.2.3.1心理康復指導方法由于本組病人多為老年人，心理承受能力較低，害怕關節脫位而不敢活動，心理壓力很大，而有的患者性情急躁，不循序漸進地鍛煉，容易出現意外而前功盡棄。上門訪視的護士及時了解患者的情況，根據不同的心理原因和患者的病情、性格、文化程度、接受能力、家庭環境的不同，給予針對性的心理康復指導，建立良好的護患關系，及時將術后的各項護理要點，特別是康復鍛煉的方法和重要性，結合本科制定的鍛煉圖文小冊向患者詳細的說明，并了解患者是否按照制定的康復計劃實施，是否取得了預期的康復效果，指導和協助完成鍛煉，給予一定的支持和鼓勵，樹立其康復信心，調動積極的心理因素，使其主觀能動地參與機能康復的鍛煉，正確、愉快的接受和配合各種康復訓練。

1.2.3.2肢體功能鍛煉指導方法出院后至術后3個月內。(1)肌力和關節活動訓練肌力和關節活動訓練包括抬高臀部運動、腿伸直抬高運動、側臥外展、俯臥后伸及屈髖關節、伸髖關節、髖關節外展，屈髖屈膝下蹲等運動的訓練。具體鍛煉方法是：收縮臀部肌肉或健肢支撐床做抬臀運動；主動或被動抬高患肢，并逐漸增加角度；側臥位外展時將患肢與身體同時轉為側臥，并在兩腿間夾一厚枕；站立位屈髖練習時，雙手扶雙拐健側單腿站立，身體縱軸與地面保持垂直，患側屈髖屈膝，屈髖以90°為；伸膝練習時，患側下肢直腿抬高，加強股四頭肌肌力；加強臀中肌肌力時，患側髖關節外展以40°為限；上述鍛煉時，患髖屈髖勿>90°，勿過度內收、內旋，預防假體脫位。應持續緩慢地進行，控制運動量，注意遵守循序漸進的原則，逐漸增加訓練時間及強度。活動后如果感到肌肉酸痛、僵硬，關節持續疼痛和腫脹，表明練習強度過大。(2)上下床指導指導患者利用雙上肢及健側下肢的支撐自行上下床的方法并做動作演示。患者不能自行上下床時指導家屬協助。下床時，患者先移至健側床邊，雙手支撐床面，屈曲健肢，患肢保持伸直位，移動軀體至床沿，健側先離床并使腳著地，患肢外展、屈髖<45°，由護士或家屬協助抬起上身，使患側腿離床并使腳著地，再拄雙拐站起。上床時，按相反方向進行，即患肢先上床。上下床方法遵守患肢先上、健肢先下原則；(3)上下樓梯的訓練及負重指導上樓時健肢先上，拐杖及患肢跟上；下樓時拐先下，患肢隨后，健肢最后。負重訓練的時間根據手術方式的不同負重時間也不同。一般術后6周內免負重，患髖維持于外展、伸直位，術后6～10周可部分負重。遵循患肢不負重的雙拐行走患肢部分負重的單拐行走棄拐行走。棄拐行走的時間根據病人的體質不同及手術方式的不同而有所差異，通常4～10周后可以不需要扶拐行走。術后3個月后，如無疼痛、跛行可以棄拐行走，從事力所能及的家務勞動，但應避免重體力勞動和劇烈的活動。

1.2.3.3日常生活活動指導指導患者建立健康的生活習慣，合理飲食，適當控制體重，減輕關節負重；注意保暖，注意預防和及時控制感染，補牙、拔牙前要用抗生素，任何手術前也要使用抗生素，以防細菌血運傳播造成關節感染［1］；避免不良姿勢更衣(穿褲子時先患側后健側)、穿襪(伸髖屈膝進行)、穿鞋(穿無需系鞋帶的鞋，鞋底宜用軟膠，不穿高跟鞋或鞋底過滑的拖鞋)。日常生活不宜坐矮凳，坐低軟的沙發，跪姿、盤腿坐等，除吃飯會客外，坐凳不宜超過30min；還注意不要過度彎腰拾物，3個月內側臥時應健肢在下兩腿間夾枕頭。日常活動可視自己的身體情況選擇散步，騎車，跳舞，游泳等。爬山、爬樓梯、跑步有損于人工關節，建議不做或少做。對高齡老人，作者囑其拄拐杖時盡量不單獨活動，棄拐杖后外出時盡量使用手杖，這一方面是自我保護，另一方面是向周圍人群作暗示，以防意外。

每次上門家訪由住院時的責任護士負責收集資料并做好記錄。指導組病人從出院日起每月由專人負責采用上門家訪、電話隨訪、定時回院隨訪等方式指導功能康復訓練一次，

對照組不具體指導關節功能康復訓練。指導組病人于出院后1周內通過電話隨訪了解病人回家后對出院時給予制定的康復訓練計劃的依從性情況以及康復過程中遇到的困難。對病人或家屬提出的問題通過電話能解決的就通過電話解決，不能解決的或由專人負責上門訪視或回院隨訪給予示范指導。根據病人不同的康復階段、不同的困難給予針對性的指導。

1.3置換髖關節功能評定標準

60例患者出院前日或當日均采用Harris髖關節評分法評價每位患者出院時置換髖關節功能康復程度。包括疼痛、關節功能、關節活動度、畸形4個方面，總計100分，得分越高，髖關節功能越好。6個月后對兩組病人重新使用Harris髖關節評分法測定關節功能康復情況。

1.4統計學方法

采用SPSS10.0統計軟件進行統計處理。兩組病人髖關節功能恢復情況使用均數、標準差和t檢驗處理，并對統計結果進行分析。

2結果

見表1。表1兩組出院時及出院后6個月Harris評分比較

3討論

髖關節置換術后肢體功能的恢復需要較長的康復訓練知識及護理知識，出院后，康復時間長，護理問題多，因而常因護理知識缺乏造成患者肢體功能恢復不全或發生其他并發癥。因此全髖關節置換術后恢復運動是必要和可能的，醫生應同他們討論參加運動的益處、風險及技巧，并針對每名患者具體情況推薦合適的運動［2］。功能鍛煉應遵循個體化、漸進化、全面性三大原則［3］，總結康復訓練方法，主要體現在肌力訓練、關節活動范圍訓練、負重與行走和生活自理能力訓練4個方面，其中肌力訓練是該手術后康復最重要的部分［4］。通過院外功能康復訓練指導，根據病人不同情況，因人而異有效地解決患者出院后康復知識、技能以及并發癥發生等護理支持不足的困擾，及時了解存在問題，針對患者制定相應的康復訓練計劃，使患者恢復體力，肌力增加，關節活動度擴大，術后并發癥降低。而且髖關節置換術后的患者也得到連續的、系統的、全面性的康復訓練指導，促進髖關節功能恢復，日常生活自理能力得到最大限度的恢復。從本研究來看，院外關節功能康復指導組和對照組在住院期間均得到專業護士較系統的功能康復訓練指導，因此出院時髖關節的Harris評分無統計學意義(P>0.05)。指導組病人從出院日起每個月由專人負責通過定時隨訪、電話隨訪和家訪等方式，評估病人的心理功能和機體功能的恢復情況，并給予相應的院外功能康復指導，而對照組未進行院外功能康復指導。6個月后重新對兩組病人的髖關節功能評分顯示，兩組間Harris評分差異有顯著性意義(P<0.01)，說明指導組的髖關節功能恢復比對照組明顯提高。

手術療效的好壞不但與手術技術優劣有關，還直接與手術前后的護理、康復指導、患者的積極參與有關，只把手術成功單純寄托于手術技術，而不進行術后康復訓練，則不能達到術后應有的療效以及恢復患者應有的功能。患者的積極參與與患者的心理、社會支持系統有著密切的關系，社會支持系統到位與否直接影響患者的心理，影響患者的術后康復。張桂華等［5］的調查表明實施家庭康復指導可為患者及家屬提供心理支持，消除患者出院后因信息中斷在康復過程中所處的盲目狀態，通過訓練改善關節活動范圍，增強患肢肌力，提高手術治療效果和患者生活質量。童麗利等［6］的調查發現社會支持與患者的康復呈正相關性，髖關節置換術患者得到的社會支持越多，術后的康復也越快。在訪視中發現本組少數患者術后在心理上一直認同“患者”這一角色，而不積極使自己成為一個健康人，認為只要手術成功，自然恢復髖關節功能。通過訪視護士的心理疏導，家人、朋友的關心、愛護及支持，使患者感到時刻被關愛，養成了良好的健康行為，促進了心理康復及機體康復。因此，作者認為髖關節置換術后除加強肢體功能恢復外，心理康復也很重要，同時應充分調動患者的社會支持系統，給患者提供更多的社會支持，提高患者的生活質量和促進關節功能的恢復。

【參考文獻】

［1］李樹貞，趙曦光.康復護理學［M］.北京：人民軍醫出版社,2001；281-287.

［2］熊偉，李鋒，夏仁云，等.全髖關節置換術后運動恢復的醫患調查［J］.中國矯形外科雜志，2004，1、2：128-130.

［3］呂厚山.人工關節外科學［M］.北京：科學技術出版社，1998，225-227.

［4］BelisaJA.Rehabiltationmedicine［M］.3rded.NewYork：LippirrCott.RavenPublisher，1998，1677-1693.

［5］張桂華，孫美華，邵順

秀，等.人工全髖關節置換術后家庭康復護理［J］.中國矯形外科雜志，2004，19：1513.

［6］童麗利，周玲霞，張麗娟，等.社會支持對髖關節置換術后康復的影響［J］.現代中西醫結合雜志，2005，13：1749-1750.新晨