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［摘要］目的探討針狀電極在膀胱腫瘤二次電切中的技術特點及應用效果。方法選取解放軍總醫院2015年11月至2018年6月首次手術后病理診斷為膀胱癌6例患者，首次手術均應用電切環行傳統TURBT手術，術后4～6周行二次電切，采用硬膜外麻醉或全麻，以針狀電極將原腫瘤基底(包括原腫瘤部位周圍水腫黏膜)及深肌層完整剝脫，觀察手術時間、術中及術后并發癥、腫瘤病理分期等，并進行術后隨訪。結果二次電切手術時間4～12min，平均6min，術中出血量極少，術后無繼發出血，病理結果均獲得準確病理分期。3例發現殘存腫瘤，1例為肉芽腫性病變，2例為慢性炎性病變。術后隨訪均未發現腫瘤復發及轉移，達到臨床治愈。結論采用精準經尿道膀胱腫瘤切除方法進行二次電切手術安全、術中出血少;完整的腫瘤基底能夠準確判斷腫瘤浸潤深度，作出精確的病理分期。

［關鍵詞］膀胱腫瘤;二次電切;針狀電極;經尿道膀胱腫瘤切除術;精準醫學

膀胱腫瘤是泌尿系統發病率最高的腫瘤，其中有75%～85%的膀胱腫瘤初診為T1期腫瘤，腫瘤局限于黏膜層(Ta、Tis)或黏膜下層(Tl)，即非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscleinvasivebladdercancer，NMIBC)［1］。治療非肌層浸潤性膀胱癌的首選方法是經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethralresectionofbladdertumor，TURBT)，其目的是做出準確的診斷和完全切除肉眼所見的腫瘤。但是首次電切診斷為T1期膀胱癌有高達30%的分期被低估，對腫瘤分期的不準確直接影響后續的治療和患者的預后［2］。近年來，隨著循證醫學和精準醫學的發展，對部分非肌層浸潤性膀胱癌患者在首次TURBT術后進行二次電切逐漸得到學術界的重視。當前二次電切多數情況下仍采用電切環，在不改變手術方法的情況下再次手術，初次電切中存在的問題仍不能完全避免。應用針狀電極行精準經尿道膀胱腫瘤切除，可以避免應用電切環的傳統TURBT存在的諸多問題。本研究應用針狀電極行膀胱腫瘤二次電切效果良好，現報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料

選取解放軍總醫院2015年11月至2018年6月首次手術病理學檢查明確診斷為膀胱癌的患者6例，其中男5例，女1例;年齡54～73歲，平均65歲;5例為單發腫瘤，1例為多發腫瘤(2個)，直徑1．0～2．5cm，平均2cm，初次手術后4～6周由同一術者進行二次電切，初次手術病理分級均為高級別尿路上皮癌，4例病理標本中未見肌層無法分期，2例B超檢查懷疑膀胱內占位。所有患者均排除上尿路腫瘤，術前CT或核磁共振檢查未見腫瘤侵犯膀胱壁外。

1．2手術方法

參照精準經尿道膀胱腫瘤切除術(accuratetran-surethralresectionofbladdertumor，ATURBT)方法操作［3-4］。患者采用硬膜外麻醉或全麻，Olympus電切鏡(F26．5，30°)配合針狀電極，電切功率280W，電凝功率110W，用生理鹽水作為沖洗液。首先以針狀電極在原腫瘤基底部位周邊0．5～1cm處正常膀胱黏膜電灼作為標記(圖1a)，然后將針尖插入膀胱肌層，將肌纖維向遠離膀胱壁的方向牽拉后切斷(圖1b)，可以采用鈍性分離，逐步把原腫瘤基底及其周圍組織全部切除(圖1c)。切除標本可自電切鏡鞘直接沖出。術后均留置F18號三腔氣囊導尿管，根據尿色決定是否進行膀胱沖洗。

1．3療效評估

二次電切術后隨訪12個月，術后3、6、12個月行B超及膀胱鏡檢查，觀察原腫瘤基底部位及整個膀胱黏膜，如發現可疑腫瘤部位，應做組織活檢。膀胱鏡觀察無異常可疑病變、B超無異常為臨床治愈。

2結果

所有病例手術均無意外性膀胱穿孔、閉孔神經反射、術后出血等并發癥，手術時間4～12min，平均6min，術中出血量少，術后2例需要行短暫膀胱沖洗，留置尿管1～7d后拔除。術后病理診斷:肉芽腫性病變1例;慢性炎癥2例;3例尿路上皮癌，其中分期T1期1例，T2期2例。尿路上皮癌患者病理切緣均為陰性。T2分期術后進行吉西他濱+順鉑方案靜脈化療，其他患者規律行吉西他濱灌注治療。二次電切術后隨訪12個月，于術后3、6、12個月行彩超及膀胱鏡檢查，6例患者均未發現腫瘤復發及轉移，達到臨床治愈。

3討論

TURBT是治療非肌層浸潤性膀胱癌的金標準［5］。傳統的TURBT應用電切環切除病灶，從瘤冠開始分層切除。由于術中出血視野欠清晰以及創面被廣泛電灼等原因，不能準確判斷切除深度，增加了腫瘤殘留的概率，并且由于標本缺乏肌層導致腫瘤分期不準確，影響后續治療決策。研究顯示，TURBT術后有51%的標本未發現肌層組織，這導致腫瘤分期被低估［6］。隨著循證醫學和精準醫學的發展以及對傳統TURBT手術實踐和認識的提高，對部分非肌層浸潤性膀胱癌患者在首次TURBT術后進行二次電切逐漸得到了學者們的重視，對于T1期膀胱癌患者，尤其是首次電切標本無肌層組織時，需要行二次電切。有研究發現，對于首次電切診斷為T1期膀胱癌有高達30%的分期被低估，在二次電切后分期提高到了MIBC，其膀胱腫瘤殘留率可達33%～43%，有較高的腫瘤進展、轉移和死亡風險［7-9］。國內外多個泌尿外科學會組織制定的診療指南中，均建議對部分高危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌患者在首次TURBT術后進行二次電切，以期減少首次電切時殘存的腫瘤和腫瘤分期的偏差［10-11］。Dobruch等［12］認為，二次電切可顯著降低高危非肌層浸潤膀胱癌進展為肌層浸潤腫瘤的發生率。歐洲泌尿外科協會(EAU)、美國泌尿外科協會(AUA)、美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)及我國膀胱腫瘤診療指南對二次電切適應證認識較為一致［13-17］，包括:①首次TURBT不充分;②首次電切標本中沒有肌層組織;③T1期腫瘤;④G3(高級別)腫瘤，單純原位癌除外［18］。歐洲泌尿外科協會(EAU)指南和我國專家共識建議在首次電切2～6周后選擇實施二次電切［19］。二次電切的手術范圍包括:原腫瘤基底部位(包括原腫瘤周圍黏膜炎性水腫區域)、其他可疑腫瘤部位，必要時應做隨機活檢，術中應注意切至膀胱深肌層［20-21］。當前二次電切所用的器械與傳統TURBT相同，多數情況下仍采用電切環。在不改變手術方法的情況下再次手術不可避免會帶來初次電切中同樣的問題:①從表面開始切割，增加了術中出血;②創面焦痂形成，不能準確判斷切除的深度，深淺難以精確掌控;③需要將腫瘤基底切碎，增加腫瘤播散的風險，同時影響術后病理診斷;④腫瘤基底位于膀胱側壁時容易誘發閉孔神經反射，導致膀胱出血、穿孔及臟器損傷。前期我們應用針狀電極行ATURBT，相對于應用電切環的傳統TURBT顯示出巨大的優勢［22-24］。針狀電極針尖結構精細，激發后電極在組織中的穿透深度較小，切割過程中瘤床幾乎無焦痂形成，組織層次結構清晰，易于精確掌握電切深度。通過鈍性分離及牽拉膀胱壁組織后再切斷，消除了電流對閉孔神經的刺激，保證切除深度的同時完全避免了閉孔神經反射導致的膀胱出血、穿孔及臟器損傷等并發癥。本研究中，我們首次將ATURBT技術應用于二次電切中，具有如下優勢:①組織間隙可以采用鈍性分離，自基底部切斷血供，因此術中出血少、視野清晰;②將針狀電極針尖沿標志線插入膀胱壁肌層，牽拉切斷肌纖維，因此切除側壁腫瘤時完全無閉孔神經反射;③切除面積精準，距離原腫瘤基底周圍1．0cm的正常膀胱黏膜處電凝做好標志線，包括原腫瘤周圍黏膜炎性水腫區域及其他可疑腫瘤部位，將標志范圍之內的組織全部切除;④切除深度精準，二次電切常規切至深肌層，如術中發現腫瘤侵犯肌層則切除膀胱壁全層，顯露膀胱外黃色脂肪，這樣能最大程度地避免腫瘤殘留，對于浸潤較深的腫瘤也能徹底切除;⑤病理分期精準，針狀電極獲取的腫瘤基底完整，并且包括腫瘤周圍水腫的黏膜組織，病理診斷中能夠觀察腫瘤浸潤深度，可做出更為精確的病理分期，糾正初次電切的分期錯誤。我們認為，將針狀電極應用于膀胱腫瘤二次電切，簡單易行、安全有效，體現了ATURBT的理念，達到二次電切精準病理分期及最大程度避免腫瘤殘留的目的。需要指出的是，本研究病例數較少，因此尚需在更大樣本中進行更長時間的隨訪以評估遠期療效。

作者：郭偉 孫圣坤 宋濤 張旭 單位：赤峰市醫院泌尿外科