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進行真實病例以問題為中心（PBL）的教學改革

1969年HowardBarrows教授創立了PBL教學模式。即在教師的指導下，以臨床問題作為激發學生學習的動力和引導學生把握學習內容的教學方法。筆者也將這一教學方法引入皮膚科見習課中。通過臨床的真實病例所呈現出的病情及變化，引導學生從復雜的病情中，通過臨床思維，運用所學的醫學知識，作出正確的診斷，并制定治療方案。在這一過程中，以學生為中心，教師為引導，培養學生自主學習、發現問題及解決問題的能力，突破了傳統的教學思想和模式，實現了由以教師為中心向以學生為中心的轉變。例如討論“系統性紅斑狼瘡”時，在討論前首先進行病例見習，事先選擇具有代表性的典型病例，以小組為單位，分別進行病史采集和體格檢查，學生就其診斷、鑒別診斷、下一步需做的檢查以及治療方案、預后等問題進行討論。在討論過程中教師僅做啟發性提問及引導，并對學生的討論進行點評和總結，通過PBL教學方法，學生們充分了解到系統性紅斑狼瘡是一個臨床表現復雜的自身免疫性疾病，診斷要充分結合臨床表現及實驗室檢查結果，同時，治療上應根據病情的輕重選擇不同的治療方法。PBL教學充分體現了學生的主體性，培養了學生的臨床思維能力和解決問題的方法，發揮了八年制醫學生自學能力和思維能力強的優點，獲得了很好的教學效果。

培養全面的臨床思維能力

臨床思維是醫師根據患者的臨床癥狀和各項檢查指標，結合已有的理論知識，經過大腦加工，得出診療方案的過程，是臨床診治的前提和基礎，只有掌握科學的臨床思維，才能指導醫師的診斷和治療，體現醫師的診療水平。

1順向思維法

順向思維法是指從已知狀態出發，利用某種規則不斷達到新的狀態，直到目標狀態，從而揭示事物本質的思維方法。在臨床教學工作中，學生從病史詢問至體格檢查，實驗室檢查，直至逐漸接近正確的診斷，選擇合理的治療方案的過程，就是一個典型的順向思維過程。以帶狀皰疹教學為例，以發病的季節，患者經歷“前驅期”、“發疹期”、“恢復期”的典型臨床經過，在一定的神經分布區域發生不規則的紅斑，繼而出現群集的丘皰疹、水皰，并伴有神經痛。確定診斷為帶狀皰疹后，采取止痛、抗病毒、理療及對癥支持治療，防治并發癥等。學生在經歷這樣多次訓練之后，掌握了疾病發展的規律，提高了對于疾病的認識和處理水平，也掌握了臨床診療的基本技能。

2逆向思維法

醫學生的課堂學習，通常是按照基礎到臨床，從疾病的發病機制、臨床癥狀、體征及診治方法的順序進行，醫學生對疾病的認識是從原因到結果的過程。然而，臨床上許多疾病往往具有不典型的臨床表現和經過，在同一患者身上存在錯綜復雜的疾病，常有著多種主訴、體征，此時醫師對疾病的認識是綜合、高度集中和提煉的過程，認識和思維的方向是從結果到原因，不同于前面所說的“課堂”教學中“正向、條理”的特點。因而應用逆向思維方法去理解這個疾病的病理、生理學過程及推測起病原因，在疾病診斷的過程中有著重要的意義。可以根據已有的信息和經驗，先進行試驗性治療，對相應治療的評價，也應有一個逆向思維的過程。治療有效時再回過頭來確定診斷，從治療效果反向去推斷對疾病診斷的正確性。例如，在臨床中結節性血管炎的患者部分與結核感染相關，雖然患者的臨床表現、皮膚病理學檢查、PPD檢查缺乏結核感染的相關表現，但是在常規治療無效的情況下，仍然可以采用診斷性抗癆的治療方法，如果治療效果好，可以反向推斷患者的結節性血管炎與結核感染的相關性。通過教學中類似病例的討論，引導學生換一個角度去思考問題，靈活處理臨床相關問題。

3橫向思維方式

又稱發散式思維。這是一種真正創造性的思維方式，它不是過多地關注事物的確定性，而是考慮多種選擇的可能性，在這個過程中，常常需要提出新觀點。進行創造性的思維，對于臨床工作及科研有重要的意義。見習中，醫學生往往在病例分析中單刀直入的診斷為某種疾病，只對某種疾病的病理生理學過程進行了解，而忽視對一類疾病的掌握。因此，帶教中不應只注重培養學員對某個病例的診斷正確與否，而應重在培養學員掌握每類疾病的共同特點及鑒別要點，例如臨床上以水皰為主要表現的疾病種類繁多，常見的有水痘、帶狀皰疹、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、蟲咬皮炎等，不同疾病好發人群、起病方式、水皰的分布、排列、伴隨癥狀等各不相同，針對某個病例先進行發散式的分析，最終再結合實驗室、病理學檢查等整合得出診斷的思維模式。通過發散性思維的培養，擴大學生的視野，同時培養嚴謹的態度。

循證醫學思維和方法的培訓

循證醫學（Evidence-basedmedicine，EBM）是20世紀80年代逐漸發展起來的一種新理念和新學科，DavidSackett把循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結合制訂出患者的治療方案”。

其核心思想是提倡在臨床實踐中發現問題，遵循科學依據，尋找現有的最好證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后。循證醫學是在醫學實踐中發展起來的一門新興學科，并已為越來越多的臨床醫生所關注和接受。循證醫學不斷發展壯大，對傳統經驗醫學提出了巨大挑戰，改變著傳統的醫學模式，促使傳統醫學臨床教學實踐模式發生巨變。八年制醫學生作為未來的高端醫學人才，在臨床見習中，筆者在強調臨床經驗的同時，引導學生主動發現和處理皮膚科醫療實踐中出現的各種問題，以這些問題為中心，將循證醫學方法引入教學實踐，師生共同尋找科學的證據，探討解決問題的方法，實現教學相長，提高學生的素質和能力。

例如帶狀皰疹是臨床上一種常見病毒感染性的皮膚病，關于疾病早期使用糖皮質激素的問題，目前仍然存在一定的爭議。筆者帶領學生通過數據庫、網絡資源及專門的循證醫學期刊查找最佳證據，通過讀書報告的形式進行匯報。在這一過程中引導學生領會EBM的思維方法，學會使用循證方法思維。使學生樹立終身教育觀念，使學生轉變為學習的設計者和主動參與者，最終將經驗醫學和系統知識很好地結合，從而指導臨床實踐。

臨床科研思維的培養

開發八年制醫學生創新能力、提高其綜合素質必須加強臨床科研能力的培養，當今社會，醫學知識快速更新，醫療技術迅猛發展，傳統的以教材為主要內容的學習方法已經不能完全滿足八年制醫學生見習培養的要求，迫切需要在臨床實踐中提出問題，解決問題，充分發揮學生的主觀能動性。

在臨床見習中，筆者與學生探討皮膚科臨床中關注的熱點和難點問題，穿插講解各種皮膚疾病的最新研究進展，引導學生從各種疾病的臨床表現及實驗室檢查結果中發現問題，并啟發學生針對某個假定臨床現象進行機制探討，通過文獻的復習，提出相關的研究方法，形成較完善的理論體系和假說。例如臨床上不同的SLE患者可能出現不同的臨床癥狀，探究其內在的原因，系統性紅斑狼瘡是一種遺傳因素與環境因素共同作用導致的多基因疾病，臨床表型的不同可能與基因型及環境因素的不同有一定的關系，因此可以將基因型的分析及環境因素的調查與患者的臨床表型進行分析，發現其內在的關系。通過臨床科研思維能力的培養，使學生更敏銳地意識到臨床醫學急需解決的問題，同時將科學工作方法運用到臨床實踐中去，提高學生發現問題、解決問題的能力。

總之，八年制醫學教育是目前培養高層次醫學人才的重要方式。在皮膚科臨床見習階段，應通過多種教學方法培養學生全面的臨床思維、循證醫學思維能力，并將臨床科研思維貫穿于臨床教學之中，充分調動八年制學員的自我能動性，激發學員探索未知的熱情，為以后進入臨床實習、確定專業和研究方向及從事日后的臨床工作打下堅實的基礎。

作者：游弋秦永杰閻衡翟志芳楊希川沈柱單位：第三軍醫大學西南醫院皮膚科第三軍醫大學訓練部研究生處