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1方劑研究

吳季等實驗表明益氣活血法能促進ICH大鼠血腫周圍新生血管整合素α5亞基表達，通過調節ICH后的新生血管的結構，影響微血管系統重建，達到修復損傷組織的目的。孫皓等實驗也表明補陽還五湯可抑制ICH大鼠腦組織水通道蛋白4(AQP4)的表達，減輕腦水腫，有助于神經功能恢復。過偉峰等在西醫內科常規治療基礎上，加用涼血通瘀中藥治療ICH急性期168例。方藥組成：熟大黃、牡丹皮、石菖蒲各10g，水牛角(先煎)30g，生地黃20g，赤芍15g。21天為1療程。

總有效率治療組88.0%，優于對照組77.5%。在促進血腫吸收及減輕腦水腫程度方面，2組療效相當；但在改善預后方面，治療組明顯優于對照組。姬琳等采用抵當丸以破血逐瘀治療ICH30例。在ICH患者發病24h開始服用抵當丸(每丸重4g，每丸含生藥水蛭0.6g，桃仁、大黃各0.9g，虻蟲0.3g)，每次5丸，每天2次(吞咽困難者予鼻飼)。治療組能顯著改善ICH后血腫周圍組織血流灌注，對神經功能及中醫臨床證候的改善有促進作用。湯爾峰等認為高血壓腦出血急性期以氣血上逆、血蓄于腦的標實為主，應用抵當湯活血化瘀清腦竅之瘀血、瀉下通腑降上逆之氣機。實驗結果顯示，抵當湯能上調大鼠腦組織HIF-1α表達，改善腦細胞缺血缺氧，保護腦組織。臨床常用劑量的抵當湯(水蛭、大黃各15g，虻蟲2g，桃仁10g)作用尤為明顯，而增加劑量(臨床常用劑量的2倍，4倍)則未能取得更好的結果。任吉祥等實驗表明破血化瘀、填精補髓法方劑(水蛭8g，生大黃、三七、龜板膠各10g，生蒲黃、石菖蒲各15g，虻蟲5g，瓜蔞20g)能上調ICH血腫周圍損傷組織中神經生長因子(NGF)蛋白表達；上調ICH血腫周圍損傷組織中腦源性神經營養因子(BDNF)及受體酪氨酸激酶B(TrkB)蛋白表達，從而改善ICH大鼠神經功能缺損的癥狀。楊云芳等以蛭龍活血通淤膠囊(其組方為黃芪、水蛭、地龍、大血藤、桂枝等)治療ICH。發現蛭龍活血通淤膠囊能明顯促進HIF－1α表達，抑制細胞凋亡，對ICH大鼠有明顯的腦保護作用，且存在一定量效關系。楊之源等觀察通脈丹膠囊(由丹參、川芎、當歸、白花蛇、延胡索、白芷、羌活、救必應、黃芪、玉竹等組成，每次4粒，每天3次)治療ICH恢復期患者42例。治療1月后能有效地改善患者神經功能缺損，提高其生活質量。吳渝憲等研究表明養血清腦顆粒的清熱化瘀、熄風止痛、活血通絡的藥理作用對小容量ICH(≤30mL)患者恢復期治療有效。李翎等實驗表明醒神噴鼻液(由石菖蒲、豬牙皂和冰片等組成的純中藥制劑)能明顯降低ICH大鼠的神經癥狀評分，并呈一定量效關系。認為醒神噴鼻液可能通過鈣拮抗作用和細胞凋亡機制抑制ICH時腦組織的鈣離子超載、保持線粒體膜電位的穩定，減輕腦損害。陶文強等運用安腦平沖片(由生龍骨、生牡蠣、懷牛膝、黑梔子、黃芩、鉤藤、青木香、澤瀉、大黃、蟬蛻、柴胡、甘草組成)治療腦出血伴頑固性呃逆取得較滿意的療效。

2中藥注射液治療

張青等實驗表明醒腦靜合生脈注射液能夠有效抑制大鼠ICH后AQP4蛋白的表達(P＜0.05)，減輕腦水腫，對ICH后腦組織發揮保護作用。劉海洋等研究表明丹參注射液對抑制大鼠ICH灶周圍神經元的凋亡具有較好的作用；黃芪聯合丹參注射液對大鼠ICH半暗帶區神經元凋亡具有較好的抑制作用。肖召安等觀察血塞通注射液聯合奧拉西坦治療原發性ICH60例。治療組有效率76.7%，優于對照組53.3%(P＜0.05)；治療組神經功能缺損程度評分顯著優于對照組(P＜0.05)。胡嘉航等研究燈盞花素注射液對大鼠出血性腦損傷的保護作用。結果治療組大鼠神經功能評分明顯增加(P＜0.05)；腦細胞的凋亡率明顯減低(P＜0.05)；出血灶周圍炎癥因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-8(IL-8)明顯減少(P＜0.05)，表明燈盞花素注射液有能保護神經元，促進神經功能恢復的作用。

3針灸治療

張國威等研究表明“百會”透“曲鬢”頭針療法可能在ICH急性期通過促進內源性膠質源性神經營養因子(GDNF)表達、早期抑制血管內皮生長因子(VEGF)的表達并后期促進VEGF的表達等途徑發揮神經重塑作用。該方法可能在ICH急性期具有良性的雙向調節作用，療效優于茴拉西坦。王凡等研究表明頭穴透刺法對改善急性ICH局部腦組織血流動力學改變具有顯著的即刻效應，這可能是針刺對ICH即刻效應產生的機制之一。袁萍等治療ICH急性期患者60例，隨機分為西藥組與頭穴組，每組30例。西藥組予常規降顱壓、降血壓治療；頭穴組在西藥組治療基礎上加用頭穴透刺治療。治療14天后頭CT顯示頭穴組血腫吸收率為80.0%，優于西藥組的56.7%(P＜0.05)。（本文來自于《新中醫》雜志。《新中醫》雜志簡介詳見）

4證候研究及療效評價體系研究

王冠等觀察46例處于亞低溫治療穩態期腦出血患者的中醫證候發現，腦出血發病初期患者證候要素以風、火二證為主，痰、瘀、陰虛證居其次，反映出血性中風中臟腑的始發態多見風火相煽之證的特點；當患者處于亞低溫治療穩態期，其證候以痰、瘀、氣虛證為主要證候，風、火、陰虛三證被亞低溫狀態所抑制而極少見。研究通過對亞低溫狀態下的腦出血患者的中醫證型進行初步分析，為應用中醫藥防控亞低溫治療對機體的產生的不利因素提供了前期準備。李國春等研究多水平結構方程模型在腦出血中醫瘀熱證量表信度和效度測量中的應用。結果表明縱向研究的時間序列證候量表測評數據擬合多水平的結構方程模型更能充分利用數據信息，更符合專業解釋，為瘀熱證中醫測量量表的修訂提供了依據。

5評價及展望

綜上所述，腦出血后患者的機體和腦組織會發生一系列病理生理學改變，包括：血腫占位、腦血流量下降、水腫、顱內壓升高、炎癥反應、自由基損傷、出血灶周圍神經元凋亡以及血液成分釋放導致ICH之后的繼發性損害等，是影響預后的重要因素。因此如何有效促進ICH后神經功能修復已成為醫學領域的研究熱點。中醫學認為出血性腦卒中的病理機制是臟腑功能失調，氣血逆亂，導致腦脈受損，血溢脈外。而離經之血形成瘀血，瘀血不去、阻礙新血生化之機。近年來學者對中醫藥治療ICH作了大量研究，治則有益氣活血、活血化瘀、破血化(逐)瘀、祛風通絡、活血通絡、清熱化瘀、涼血通瘀、醒腦開竅等；治療方式有中成藥、中藥湯劑、中藥注射液及針刺、噴鼻法等；研究范圍涉及治則、治法、證候及療效評價體系等。實驗表明中醫、針灸能有效改善ICH后半暗帶血流，抑制半暗帶區的神經細胞凋亡，促進神經功能恢復。選擇適當的時間窗應用活血化瘀中藥和針刺治療ICH是安全的、有效的，能降低ICH的致殘率和死亡率，提高患者的生存質量。目前中醫藥治療ICH尚存在以下問題：①辨證論治或分期論治尚缺乏規范的路徑；對ICH血瘀、水腫的病理機制研究較多，對痰火、熱毒、氣虛、陰虛的病理機制研究較少；中醫治療ICH的療效評價體系還有待完善，確實體現中醫藥治療ICH的優勢所在。②有些臨床科研設計尚不夠嚴謹，樣本量偏小，長期隨訪較少。③目前臨床上對應用活血化瘀中藥和針刺治療ICH急性期還存在爭議，尚需要大量循證醫學證據進一步證實。今后應優化科研方案，設立大樣本隨機對照研究，規范活血化瘀通絡治療的適應證和治療的時間窗。

作者：吳迪單位：天津市環湖醫院中醫科