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公正,“給每個人他所應(yīng)得”,意味著不偏不倚,一視同仁,是一個具有永恒價值的范疇,無論哪個時代,它都是社會制度的基本準(zhǔn)則。其重要范疇,如平等、權(quán)利、自由最受人們的重視,是人們普遍認(rèn)同的表征公正的重要理念。其中,平等是表征公正的首要范疇,與權(quán)利、自由的內(nèi)涵互相包含和補充,又各有側(cè)重,共同體現(xiàn)公正價值。公正價值,是現(xiàn)代制度倫理的首要價值,制度符合正義、公平等價值觀念和公共意志,表達社會絕大多數(shù)人的理想和利益,才是合乎道德的,“社會制度對道德如此重要,它本身就也應(yīng)當(dāng)是合乎道德的,應(yīng)當(dāng)建立在真正合乎正義的基礎(chǔ)上,擁有自己的道德合法性。……如果它合乎道德,就堅決地支持它,貫徹它;如果它沒有道德,或者有缺陷,就應(yīng)當(dāng)考慮以更合適的原則取代它,或者修正它。”

公正價值應(yīng)當(dāng)是醫(yī)藥制度倫理的最高價值。醫(yī)藥制度倫理,旨在研究醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)制度的設(shè)計和安排是否符合社會的倫理原則,分析在醫(yī)藥高科技社會化和產(chǎn)業(yè)化的背景下,其制度應(yīng)當(dāng)具有什么樣的道德規(guī)范和原則,制度主體應(yīng)當(dāng)具有什么樣的制度觀念、社會職責(zé)以及道德職責(zé)等問題。醫(yī)藥制度倫理是一個包含關(guān)于醫(yī)藥制度的各層面?zhèn)惱淼南到y(tǒng),例如價值、原則、規(guī)范及其各層次,等等,其中,公正價值是醫(yī)藥制度倫理的最高價值。公正價值保證醫(yī)藥制度公正。醫(yī)藥制度公正,指當(dāng)這個制度系統(tǒng)能夠體現(xiàn)公正要求、符合公正價值和原則時,它可被視為制度公正。例如,公正的醫(yī)療保障制度公平地分配社會成員享有醫(yī)藥服務(wù)的權(quán)利和義務(wù),使每個成員在享有健康方面的平等、自由和權(quán)利等價值要求在實質(zhì)上得到保障,這將使得社會成員對這種制度具有信念、認(rèn)可和忠誠的根本基礎(chǔ),使得人們確信遵守這種制度是應(yīng)該的。

醫(yī)藥事業(yè)是現(xiàn)代社會公益性事業(yè)。醫(yī)藥事業(yè)的醫(yī)療和健康服務(wù)領(lǐng)域是典型的公共領(lǐng)域,大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì),任何國家對公民的這種公共物品的供給是必要和重要的,其有助于實現(xiàn)盡可能好的全民健康結(jié)果,保證人民的幸福安樂和社會的穩(wěn)定,也是各國政府用來完成社會責(zé)任、實現(xiàn)政治理想的國家工具。人們在對各個國家的醫(yī)療服務(wù)進行評價時,公平性價值總是被放在第一位的,對當(dāng)代世界各國醫(yī)藥制度影響最大、備受推崇的就是一些發(fā)達國家的社會平等價值觀及其相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)體制,例如典范性的英國、瑞典、德國等國,其醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的公平性和高質(zhì)量是得到世界公認(rèn)的。從19世紀(jì)末開始,歐洲大多數(shù)國家都逐漸建立了相當(dāng)發(fā)達而公平、可及性好、效率高的醫(yī)藥健康服務(wù)制度,一直為全世界所稱道和效仿。歐洲傳統(tǒng)價值觀念上的平等、博愛、互助思想,幫助構(gòu)建了一種現(xiàn)代社會平等價值觀,認(rèn)為,每個公民均可以享受社會福利,獲得由政府提供的社會保障是國民的基本權(quán)利,且一切與他們的經(jīng)濟地位無關(guān)。這種價值,為全世界的醫(yī)藥服務(wù)制度奠定了道德典范。

實際上,馬克思主義的社會主義理論在制度道德價值上也是具有優(yōu)越性的。生產(chǎn)資料公有制使全社會共同占有生產(chǎn)資料,人民是社會的主人,人與人之間的關(guān)系不再是支配與被支配、剝削與被剝削的對立關(guān)系,而是互助合作的平等和諧關(guān)系,這就決定了所有勞動主體在其他社會關(guān)系中如政治、文化、教育方面都具有平等的地位和權(quán)利。試圖消除社會的一切不平等現(xiàn)象、實現(xiàn)人與人之間的理想的平等關(guān)系,本就是社會主義制度追求的根本價值和目標(biāo)。這種實現(xiàn)平等要求的努力不僅表現(xiàn)在社會生產(chǎn)的全過程和消費領(lǐng)域的分配中,而且還表現(xiàn)在試圖消除一切形式的私有經(jīng)濟和個人私利方面,它試圖用統(tǒng)一的、無差別的利益標(biāo)準(zhǔn)來對待全體社會成員,要求全體成員獲得相同的政治權(quán)利、經(jīng)濟權(quán)利和文化權(quán)利。因此,在這種理想的平等價值目標(biāo)的導(dǎo)向之下,社會主義的政府應(yīng)以公正為基本原則,設(shè)計各種制度體系,為個人設(shè)計和安排各種基本權(quán)益,使社會每個成員的各種基本權(quán)益可以得到普遍的保障,例如醫(yī)療、教育、住房等各方面的保障。

但是,我國醫(yī)藥價值觀和制度中出來的公正性表現(xiàn)一直欠佳。幾千年的傳統(tǒng)文化中,根深蒂固的等級觀念長期影響著人們的公正觀,使人們易于形成特權(quán)觀而不是平等觀。歷史上一直到20世紀(jì)初期,醫(yī)藥建制和服務(wù)都主要是王權(quán)貴族的特權(quán),王權(quán)貴族可以很方便地享有醫(yī)藥服務(wù)。以為首的中華人民共和國第一代領(lǐng)導(dǎo)集體雖然建立了一個相對公平的醫(yī)藥服務(wù)體制,但其價值基礎(chǔ)和經(jīng)濟基礎(chǔ)都十分薄弱。到了當(dāng)代的中國,傳統(tǒng)文化中不合時宜的觀念仍然起著消極的作用,嚴(yán)重影響著人們的公正理念,長期以來醫(yī)藥服務(wù)明顯是因等級而區(qū)別對待的,是特權(quán)觀的典型表現(xiàn)。例如長期以來在全國13億人口中,享受著國家公費醫(yī)療的是以黨政干部為主體的5000萬人,能夠參加基本醫(yī)療保險的1.3億人是以具有經(jīng)濟能力的國家企事業(yè)單位為主體的城鎮(zhèn)單位職工,而農(nóng)村人口,則更無資格享受國家提供的醫(yī)療服務(wù)。在我國的醫(yī)療服務(wù)實踐中,時時表現(xiàn)出這樣一種客觀事實,人的生命的價值是以其地位、權(quán)力、富有程度來衡量的,“低等”人的生命的價值可以被漠視,權(quán)利被“忘記”。

時代進步到今天,公正已成為任何社會制度追求的價值理想。2007年3月的十屆五次“兩會”期間,強調(diào),“讓正義成為社會主義制度的首要價值”。世界衛(wèi)生組織“阿拉木宣言”提出:“健康是基本的人權(quán),達到盡可能的健康水平,是世界范圍內(nèi)的一項重要的社會性目標(biāo)。”醫(yī)藥制度倫理的建構(gòu),首先必須以公正價值為最高價值。

建構(gòu)醫(yī)藥公正價值的途徑,最重要的就是將公正價值原則化于醫(yī)藥制度之中,如,公正價值的平等、公平、權(quán)利等原則的制度化。公正原則制度化是可能的。例如,可以借鑒于一般原則與方法。羅爾斯公正原則的分配正義理論和方法值得借鑒。羅爾斯將權(quán)利與分配領(lǐng)域政策直接聯(lián)系在一起,他曾提出兩條正義原則:“第一原則:每個人對那種與所有人都擁有的最廣泛平等的基本自由體系相容的類似自由體斯都應(yīng)有一種平等的權(quán)利;第二個原則:社會和經(jīng)濟上的不平等應(yīng)這樣安排,使它們:(1)在與正義的儲存原則一致的情況下,適合于最少受惠者的最大利益;并且,(2)依賴于在機會公平平等的條件下職務(wù)和地位向所有人開放。”3第一個原則稱作平等的自由原則,第二原則主要用于調(diào)節(jié)社會利益和經(jīng)濟利益的分配、調(diào)節(jié)不平等問題,使分配“合乎最少受惠者的最大利益”,部分稱為差別原則,旨在考慮不平等條件下如何做到平等;部分稱為平等機會原則,旨在考慮財富、收入、權(quán)利和權(quán)威的分配。平等機會原則優(yōu)先于差別原則。雖然由于各種原因以致要完全消除不平等和差異是不可能的,但可以運用“差別原則”盡可能地縮小差別,使利益分配的差異能夠為社會的絕大多數(shù)成員所容忍或在所能接受的范圍之內(nèi),“建立一種公平的程序,以使任何被一致同意的原則都成為正義的。”4實際上,社會調(diào)劑原則就是這種分配正義理論的現(xiàn)實化。

關(guān)鍵的問題還有,不是公正價值原則的制度化問題可不可能的問題,而是愿不愿意做、做不做、具體怎樣做的問題。例如,醫(yī)療保障制度是社會調(diào)劑原則的一種體現(xiàn)。而醫(yī)療保障制度是完全可以量化和規(guī)則化的。醫(yī)療保障制度的基本原則是公平、平等權(quán)利的公正價值原則,這樣的倫理價值觀是可以化于制度中的,世界很多發(fā)達國家的醫(yī)療保障制度已經(jīng)給我們留下了寶貴的經(jīng)驗,提供了公正的典范。此外,對效率與公平價值等的選擇實際上都是通過一定的醫(yī)藥制度體現(xiàn)出來。前提在于,制度主體選擇以什么原則作為制度的出發(fā)點和基本立意。

這就需要作為醫(yī)藥制度主體的政府,以理性自律,摒棄等級觀念,以公正價值為出發(fā)點,在根本的價值信念和倫理觀上要以推進所有社會成員的利益為依歸,重建醫(yī)政理想。政府的具體任務(wù)首先就是要在加大對醫(yī)藥倫理制度化和立法研究的支持力度,督促相關(guān)法制的建立或強制性制度的加強。具體的制度上,則應(yīng)當(dāng)明確地與法律形式關(guān)聯(lián)起來,通過制度化的途徑加以明文規(guī)定,設(shè)計成明確的硬性約束規(guī)則,以嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)來制約各種失范行為的隨意性,使各層面活動的管理有法可依,達成公正。一個公正的、能為她的人民提供適宜的生活條件的社會,才是我們的人民所向往的。