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摘要：目的探討護士崗位管理對聘用合同護士工作投入的影響。方法本院于2016年對合同制護理人員實施崗位垂直管理，并在實施崗位管理前后對聘用合同護理人員進行問卷調查，比較崗位管理前后護士工作投入水平、滿意度、離職率、護理質量的差異。結果聘用合同護士的工作投入總分、合同護士滿意度、患者滿意度、跌倒墜床發生率、合同護士離職率及考試合格率、護理工作基本檢測指標合格率、護理工作重點檢測指標合格率、患者安全目標達標率在崗位管理實施前后差異均有統計學意義(P＜0．05)。結論護士崗位管理的實施，打破了以往的身份限制和論資排輩，充分調動了聘用合同護士的工作積極性，提高了聘用合同護士的工作投入度及滿意度，保障了護理工作質量。

關鍵詞:崗位管理;工作投入;聘用護士

隨著醫療人事制度的改革，醫院有了在編和非在編兩種用人編制。合同制護士是指經醫院考核招聘的具有護士執業資格證書的非在編護士［1］。我國各醫院招聘合同制護士數量逐年上升，合同護士已成為醫院護理隊伍不可或缺的部分，在提高護理服務質量，增強護理學科競爭力等方面發揮著重要的作用。但合同制護士的流失率非常高，且其工作積極性低，這嚴重影響著護理隊伍的穩定性及醫療護理質量。工作投入是個體與工作相關的、積極的、正性的體驗［2］，目前關于聘用合同護士工作投入度的相關研究鮮有文獻報道。實施崗位管理是公立醫院完善人事和績效分配制度的任務要求，也是穩定和發展護理隊伍的有效途徑和重要手段［3］。本院于2013年開始探索護士崗位管理，2016年在前期研究基礎上，對合同護士的崗位設置、崗位職責、上崗條件、績效考核和薪酬管理使用了全新的管理方式［4］，在提高聘用合同護士工作投入方面取得了較好成效，降低了合同護士離職率?，F將本院實施崗位管理的具體方法和實施效果介紹如下。

1資料與方法

1．1一般資料

本院是一家集醫療、教學、科研、災難醫學為一體的綜合性三甲醫院，其中護理學是四川省甲級重點?？啤１驹汗灿凶o理單元34個，編制床位1500張，現有護理人員1396人，合同護士880人(63．0%)，護士職稱包括主任護師11人，副主任護師87人，主管護師231人，護師678人，護士389人;學歷中有研究生學歷8人，研究生在讀3人，本科學歷658人;D檔崗級208人，C檔崗級464人，B檔崗級501人，A檔崗級296人，各崗級人數占比為7∶17∶16∶9。

1．2方法

1．2．1護士崗位管理實施方案1．2．1．1系統評價分析崗位，科學設置護理崗位護理人員的崗位結構設置合理，有利于提高護理工作質量和效率［5］。由院部、護理部、人力資源部、財務科、信息科等科室組成護士崗位管理領導小組，完成現有合同護士崗位的工作內容及資格條件的調研及分析評價，擬定各個崗位分布的總體方案和崗位說明書。最終將崗位分為了護士長、副護士長、責任組長、責任護士、總務辦公護士、非病區治療護士6類。護理部根據醫院目前護理人力資源結構狀況及工作要求制定了相應崗位的準入條件，包括年齡、職稱、學歷、工作年限、政治修養、綜合素質、理論操作能力、論文學術水平等，沒有編制與合同身份的限制。在科學設置崗位、崗位測評的基礎上，對科室護理崗位、崗位勝任條件、崗位職責進行公示，干部的選拔對合同護士一視同仁，各類護理人員參照標準自愿進行競聘上崗。1．2．1．2建立分級進階體系，共享職稱評定資格結合醫院護理隊伍的實際情況，對現有資源進行統籌，參考護士崗位勝任力、職稱、學歷、工作年限，將護士崗位分為“三專五期、四級十檔”，即專業化、?？苹?、專家化，對應護士的成長期、熟練期、精通期、專家型、研究型;同時分別對應C檔(C1～C4)、B檔(B1～B3)、A檔(A1～A3)。今年又新增D檔，將規培護士納入D級崗位管理，每一崗級都設置有必須具備的基本條件。D檔(D1～D2)為1～2年的規培護士，獲得高等醫學院校畢業大專及以上學歷;C檔(C1～C4)為取得護士職稱并工作1～4年的護士，獲得大專及以上學歷;B檔(B1～B3)為護師及以上職稱且工齡≥5年，獲得大專及以上學歷，年度理論、操作、360考核合格;A檔為A1級要求護師職稱且工齡≥10～15年，具備相應專業培訓/上崗證書，A2級要求主管護師及以上職稱且工齡≥15年，具備相應專業培訓/上崗證書，A3級要求副高及以上職稱，獲得本科及以上學歷，年度理論、操作、360考核合格。因合同護士起步較低、自身弱點明顯，其成長具有時間性、晚熟性和群體性的特點，故C3級以下護士不破格晉級。編內編外護士統一執行該標準，年度跨級晉升，須通過理論和相應論文考核，該崗位能級設置是護士實施收入分配、崗位培訓、能級晉升和績效考核的重要依據。合同護士與編內護士享有同等的職稱評定資格。首先參加全國護理職稱考試，取得合格證書后再參加職稱計算機和職稱英語考試，然后由醫院人力資源部和護理部根據對口支援、夜班數、獲獎情況、學術交流、承擔崗位、學術任職、專利課題、數、患者滿意度等綜合評定，給表現優異、工作認真的合同護士予以相應職稱資格和薪酬待遇。1．2．1．3配置護理人力資源，減少護士超負荷工作科學合理的崗位管理能夠簡便快捷有效地配置護理人力資源［6］。合同護士承擔了大量的臨床護理工作，工作負荷長期過重使護士的身心處于疲態狀態，將消極情緒帶入工作中，易導致醫療糾紛和不良安全事件的發生。醫院依照《護士條例》為臨床科室配備齊護士，減輕合同護士身心壓力，創造職業發展機會，培養并留住優秀合同護士。護理部以護士崗位為導向，結合各單元實際，崗位的工作量、技術難度、專業要求和工作風險等，核算各科室護士的配置數量，不同層次護士的結構搭配，根據開展項目種類及數量、護理風險難度、護理工作量、是否為重點學科等來確定科室分類，各護理單元護士數量根據?？铺攸c實行差別化配置，以正確、合理、高效地配置與使用各類護理人員。A類科室床護比應達到1∶0．6;B類科室床護比應大于1∶0．4;C類科室床護比按國家標準應不低于1∶0．4。1．2．1．4改革薪酬分配方案，完善績效考核指標績效管理是組織內部最為重要的激勵機制，對穩定護理隊伍起著重要作用［7］。護理績效改革是公立醫院改革的一項重要內容，建立可充分調動護理人員工作積極性，體現多勞多酬、優勞優酬的護士績效考核辦法，是近年來護理管理改革中的重點和難點問題［8］。在薪酬改革方面，本院將合同護士納入全院的崗位績效工資管理體系，制定與護理垂直管理體制相適應的績效分配方案，收入與績效考核結果掛鉤，護理人員績效考核包括個人崗位勝任能力、班次價值系數、個人行為考評、崗位天數等方面。個人總分=崗位得分×能級系數×考評得分，獎金基數=獎金總額/護理單元個人總分合計，個人績效=個人總分×獎金基數。護士崗位勝任力是勝任護理該崗位工作所具備的個人能力，與護理人員的工作經驗、學歷、職稱等相關，須與崗位說明、崗位準入相匹配［9］。職務職稱晉升后，合同護士與在編護士一樣晉升崗位薪酬待遇。1．2．1．5加強分層崗位培訓，用活護理人力資源合同護士思維活躍、敢于創新、精力充沛，同時也存在自身弱點，如操作水平低、理論與實踐脫節、專業思想不穩定等。本院護理崗位培訓以需求為導向、崗位勝任力為核心，對不同階段的護理人員根據年資、崗位和發展方向進行分層培訓。成長期(C1～C4)進行基礎護理、搶救技能、專業操作技能等方面培訓;熟練、精通期(B1～B3)進行?？谱o理、重癥護理及帶教、新技術、新業務、專科護士培訓等方面培訓;專家型、研究型A檔(A1～A3)進行疑難、危急重癥護理、護理管理、護理教育、護理科研等方面培訓。依靠醫院自身培養人才，用好用活自己的人才。1．2．2評價方法1．2．2．1護理工作滿意度分別于崗位管理實施前(2016年1月)及實施后1年(2017年1月)，護理部兩次采用“問卷星”網絡問卷匿名調查合同護士的護理工作滿意度。護理工作滿意度為自制調查問卷，包括工資績效與福利、工作時間與假期、排班與加班補償、發展學習機會等的滿意度調查。1．2．2．2護理工作投入水平護理工作投入水平的測量工具是Sehaufeli等［9］研制，經漢化后的Utrecht工作投入量表［10］。該量表包括活力、奉獻、專注3個維度。采用Likert7級評分法，從“從來沒有”到“總是”，分別賦值0～6分。該量表在護士人群中的信效度Cronbach'sα為0．93［11］，3個維度分別為0．87、0．84、0．81。本次研究中總量表的Cronbach'sα為0．90，3個維度的系數分別為0．79、0．80和0．76。問卷使用統一指導語向調查對象解釋調查目的、內容、填寫方法，將編制好的問卷轉發至微信群，合同護士自愿參加調查，在規定時間內匿名提交，一個手機只能填寫1次。兩次回收問卷441份和412份，剔除以固定方式作答或作答不完全的問卷，有效問卷412份和357份，有效率為93．42%和86．65%。1．2．2．3護理工作質量指標按照護理部制定的護理質量標準，每月對各病區護理質量進行督導收集數據。本院住院患者總床日數2015年為749881d、2016年為783218d，住院患者數2015年為71062人、2016年為76202人，護理質量基本指標抽查360例/年，重點指標抽查600例/年，患者安全指標抽查540例/年。1．2．2．4第三方患者滿意度調查每季度由護理部組織，每個護理單元抽查10名住院患者進行第三方滿意度調查，有1360名/年住院患者參加第三方滿意度調查。1．2．2．5合同護士的考試合格率和離職率護理部每年抽查288名合同制護士進行專業知識理論及操作考試，合同護士離職率=合同護士離職人數/全院合同護士總人數(880人)。

1．3統計學方法

采用Epidata3．1軟件建立數據庫，數據錄入后經第二人核查、糾錯，確保數據的準確性。應用SPSS22．0統計軟件，計數資料用數目、百分比、千分比描述;計量資料用(x±s)描述，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗。以α=0．05為檢驗水準。

2結果

2．1合同護士崗位管理實施前后工作投入水平比較(表1)表1合同護士在崗位管理實施前后工作投入得分2．2合同護士崗位管理實施前后全院34個護理單元的護理工作質量指標比較(表2)表2合同護士崗位管理2．3合同護士崗位管理實施前后護士和患者滿意度比較(表3)

3討論

3．1實施合同護士的崗位管理有助于調動護士的工作積極性

表1顯示，崗位管理實施前后合同護士的奉獻度得分相對都較高，說明合同護士認可護理的工作意義，有為工作奉獻的熱情，且實施后高于實施前(P＜0．05)。但是表中崗位管理實施前，合同護士的工作投入總分及各維度得分均低于文獻報道的理論值3分［12，13］，表明合同護士的工作投入水平較低，這可能是因為相對于正式編制護士，合同制護士普遍工資較低，福利相對偏差，而工作量和時間與編制護士一樣，難免出現心理不平衡，導致合同護士對待工作態度消極，工作投入較低［14］。崗位管理方案實施后，合同護士的工作投入、工作時的活力、工作上的奉獻以及工作中的專注度均高于崗位管理實施前，且差異具有統計學意義(P＜0．001)。因為在護理崗位管理實施過程中，通過垂直管理人才選用和績效考核，堅持按需設崗、因崗擇人，以護士能力為主要指標，把德才兼備的優秀護理人員選拔到最適當的工作崗位，使真正有能力、有水平、有潛質的合同護士脫穎而出，并制定了護士的長期發展規劃，以完善的教育體系做支撐，使得護士對于個人職業的發展有了清晰圖景。合同護士與編內護士享有同等的崗級評定和職稱晉升資格，最大限度地調動了招聘合同護士的積極性，建立了“能上能下、能進能出”的用人機制。目前，本院已有相當數量的優秀合同護士擔任了護士長、副護士長、責任組長等職務。

3．2實施合同護士的崗位管理能促進護理質量提升

合同護士是新時代的產物，其工作質量直接影響全院的護理質量。從表2能夠看到，護理質量的幾項重要指標在崗位管理實施后得到了明顯改善，其中基本檢測指標合格率、重點檢測指標合格率、患者安全目標達標率、跌倒墜床發生率在崗位管理實施前后差異有統計學意義。其原因是崗位管理通過系統科學的崗位評價，明確了各個崗位分布的總體方案和崗位說明書，實現人與崗、人與人之間的最佳配合和公平競爭，提高了團隊的整體戰斗力。年輕的合同護士大多數是低年資低崗級的護士，建立分級進階體系后，使各類各級護士有分工又相互配合，各司其職、各盡所能。高崗級的護士對低崗級護士有培訓、督導和幫助的職責，有義務協助其解決疑難的護理問題和落實復雜的護理措施，從而保證護理質量和安全，降低了低崗級合同護士的職業風險，最終保障了醫療安全，提升了護理質量。

3．3實施合同護士的崗位管理能夠提高護士和患者的滿意度

工作投入較高的員工具有較高的工作滿意度和工作績效水平［10］。護士績效考核與績效工資分配，關系到每個護士的切身利益，其不僅能滿足護士生活和工作的基本需求，還是對其所做貢獻的尊重和肯定［15］。表3中合同護士崗位管理實施后護士的工作滿意度明顯提高，前后差異有統計學意義(P＜0．001)。其原因是護士的績效以前只與職稱和年資相關，實施崗位管理的過程中，本院將合同護士納入全院的崗位績效工資制度，績效考核包括個人崗位勝任能力、班次價值系數、個人行為考評、崗位天數等方面，真正實現同崗同酬、優績優酬、崗動薪動、一視同仁發揮績效激勵機制，使護士的工作滿意度得到了提高［16］，再次證實崗位管理是建立科學績效和薪酬管理體系的必要條件［17］。護士滿意度的提高，促使護士以主人翁的姿態積極主動地工作，給患者提供更全面、熱情、優質的護理服務。在表3中崗位管理實施后患者對護理工作的滿意度明顯提高，前后差異有統計學意義(P＜0．001)。這是因為合同護士占全院員工總數的63．0%，該群體的護理服務水平對患者滿意度影響較大，護士的崗位管理使護士的配置得到了很好的安排［18］，護士有時間有能力為患者提供連續、及時、高質量的服務，患者及家屬的需求被滿足，護患之間關系更加融洽，促使患者對護理工作滿意度提高。

3．4實施合同護士的崗位管理降低了護士的離職率

合同護士流失的原因主要有工作壓力大、工資待遇低、晉升發展受限、不能勝任崗位工作等。表4中崗位管理實施后，合同護士的離職率降低，前后差異有統計學意義(P＜0．05)。這是因為在崗位管理實施中，本院為減輕合同護士工作負荷，按需逐年擴充合同護士隊伍，現有注冊護士1396人，床護比超過1∶0．4，并采取多種舉措加強分層培訓和繼續教育，提升合同護士的崗位勝任力，消除護士工作的超負荷。合同護士的工資待遇與編內護士同工同酬，并為所有非在編合同護士及時、足額繳納“五險兩金”和商業補充醫療保險，享有與編內護士同等的崗級評定、職稱晉升、干部選拔等資格，用有前景的事業留住人才，使廣大合同護士有了強烈的集體歸屬感。同時，科學設置護理崗位，根據護理崗位需求和隊伍中長期發展，制定合同護士招聘計劃，使職工個人特質與崗位匹配，合同制護士一旦進入醫院，在醫院不倒閉、注銷的情況下，只要不嚴重違反醫院規定或觸及法律，職工就無失業之憂，從而增強合同護士的安全感和歸屬感，降低了合同護士的離職率。

3．5實施崗位管理提高了合同護士的專業能力

表4顯示，崗位管理實施后，合同護士的考試合格率較之前提高，差異有統計學意義(P＜0．05)。其原因與崗位管理實施時護理部因地制宜地對合同護士進行分層培訓有關，護理部根據合同護士的優缺點，多渠道為其進行職業生涯設計，讓她們感受到被重視，看到自己的發展前景，從而用心學習和工作，努力提高自身的專業水平。合同護士豐富的臨床經驗是寶貴的科研資源，但崗位管理實施以前，合同護士較少參加教學、科研、管理工作。崗位管理實施后，合同護士有了進階晉級機會，由于本院要求參與晉級或職稱評定者須發表學術論文，因而激發了合同護士參與論文撰寫的主動性和積極性。2015年，合同護士275篇，2016年篇數增加到412篇，增加了49．82%。

4小結

護士崗位管理打破了因循守舊的傳統觀念，擯棄了論資排輩的用人體制，無論是從崗位競聘、績效方案還是職業生涯考量，都真正體現了”公平、公正、公開”的原則。實踐證明，對合同護士實施崗位管理，鼓勵聘用合同護士不斷學習創新，挖掘自身潛能，實現自我價值，提高了合同護士工作投入度及工作滿意度;同時，通過激發組織內部的競爭活力，使得團隊專業能力增強，護理隊伍穩定，患者滿意度提升，護理水平和醫療安全得以保證。

作者：李紅 李希西 周孟君