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摘要：對7例上頜骨纖維骨病損患者應用計算機導航技術進行精準治療。手術均獲得成功，術后隨訪8～48個月。額面部CBCT檢查示臨床愈合，所有患者雙側面部對稱；未發生與手術相關的感染、眶下區麻木等并發癥。對患者術前的健康教育和術前準備，術后注重病情觀察、傷口護理，是手術成功的重要保證。

關鍵詞：上頜骨；纖維骨病損；計算機導航；護理

纖維骨病損是一類發生在骨的、似纖維組織及骨小梁或鈣化組織構成的一種良性病損。發生在頜面部的以上下頜骨為多，常導致面部畸形及牙移位[1]。治療方法以手術切除為主，對于小的病灶一般主張完整切除，對于大的彌散性或多發性的病損，一般將病變部分切除，以改善功能障礙及面部畸形[2]。但上頜骨形狀較特殊，對于較大的纖維病損，常難以把握切除的范圍，以往臨床醫生多靠臨床經驗進行手術，常難以實現精確的切除和術后雙側面部的對稱。隨著計算機技術的發展，計算機輔助導航技術已十分成熟。在醫學領域，該技術可將空間立體導航技術、計算機圖像處理及可視化技術與臨床手術相結合，實現術前設計及模擬、術中實時導航定位及術后預測。實現精準治療和預知的效果[3,4]。我科近年來開展計算機導航技術輔助上頜骨纖維骨病損的治療，取得良好療效，現報道如下。

1臨床資料

1．1一般資料

本組患者7例，男3例，女4例，年齡18~45歲。其中骨化性纖維瘤3例,骨纖維異常增殖癥4例。均采用計算機導航技術輔助上頜骨纖維骨病損切除術治療。所有患者術前均被告知,并取得導航輔助手術的知情同意。患者均于術后3～4天出院。術后無眶下區麻木及視力下降，無復視、眼球運動障礙，骨折等嚴重并發癥。

1.2手術方法

全麻后消毒鋪巾，用顱骨釘將導航用顱頂參考支架固定于患者顱骨上，開啟計算機導航系統，用注冊探針輕觸或用激光注冊儀照射患者頭面部解剖標志如牙齒進行注冊，并與導航系統中術前生成的三維影像融合，使患者實際解剖結構與屏幕上的虛擬影像位置相匹配，完成導航注冊及配準過程。開始導航手術操作，在患側前庭溝處作切口，適當延伸至可以暴露病灶的位置，在頜骨表面翻起黏骨膜瓣，充分暴露病變區，在導航指引下，使用骨鑿、動力系統精確磨除病變骨，最后與對側匹配后驗證手術效果，滿意后沖洗創區，縫合，置引流皮片，術后相應的皮膚表面予以冰敷并壓迫止血[4]。

2護理

2.1術前護理

2.1.1健康教育與心理支持

上頜骨纖維性骨病損，雖然是良性病變，但大多為年輕患者，由于面部外觀不佳，患者時常比較自卑，不愿與別人交流與溝通，家屬也比較焦急。對此，護士主動與患者及家屬溝通，耐心講解病情的基本知識，手術以及術后的療效，先提供一些基本的醫學常識，讓患者意識到本病盡早治療還是可以收到很好的療效。重點介紹計算機導航輔助下手術的優點及療效，結合以往的病例效果展示，幫助患者和家屬樹立信心，緩解恐懼、自卑和緊張的情緒。同時詳細交待術后創區的主要并發癥和不適感受，讓患者有充分思想準備。2.1.2術前準備完善各項檢查，記錄患者生命體征。行頜面部CBCT檢查，確定病變側上頜骨的范圍大小，并將影像資料輸入計算機導航系統，進行術前分析。手術配合護士參與醫生在導航工作站的術前設計過程，了解手術入路及手術過程，做到手術臺上心中有數，積極配合。同時術前1天完成各種手術器械及導航設備的準備及消毒工作，以保證手術順利進行。囑患者術前10h禁食，8h禁飲，術前清洗頭皮及頭發，接入手術室后開通外周靜脈通道后進行全身麻醉，在切皮前30分鐘內抗生素核對無誤后輸注結束。

2.2術中護理

協助麻醉師完成連接監護設備及體位擺放，嚴密觀察患者生命體征，保證輸液、給藥及時準確。嚴格執行無菌技術操作。導航系統中點匹配中有標記點定位誤差、標記點配準誤差和靶點配準誤差等三種誤差定義法，三種誤差之間的關系的應用極其影響手術的準確性[7]，因而導航手術中密切關注手術進程，及時準確傳遞手術器械，注意導航器械的輕取輕放，避免接觸血液及鹽水污染導航球，并提醒術者注意導航設備使用的注意事項。按術者要求調整導航系統參數，進行健側鏡像比較以明確去骨范圍是否到位。術中因骨纖造成頜骨骨折，使用導航系統進行頜骨內固定。手術結束后，完成患者數據的存儲備檔，手術器械使用結束后及時清潔，保養，收納時輕拿輕放，數據線勿折，貴重物品放入保險箱。

2.3術后護理

2.3.1術后常規護理

患者全麻蘇醒后安返病房，囑平臥位2h可墊枕頭，增加體位舒適度，改善心肺功能。床頭抬高不可超過30°。密切觀察生命體征，監測體溫、脈搏、呼吸、血壓，并做詳細記錄，防止意外發生。麻醉清醒后患者可在家屬攙扶下下床活動，避免肺部感染。同時注意引流皮片的在位有效以及去留情況。

2.3.2加強對術區的觀察及護理

術后給予抗炎消腫治療。注意口腔內的滲血情況、面部腫脹情況以及瞼結膜、球結膜的充血情況和眶區皮下淤血情況。局部24h內予以冰敷，適當壓迫止血。如有腫脹明顯并加劇應及時通知主診醫師。告知患者術后48～72h會有不同程度的腫脹和皮下血腫易導致面部淤斑，此為自然進程，并加以解釋安撫。但軟組織的對稱性可能需要較長時間的恢復，提醒患者定時隨訪。本組2例患者出現眶區皮下淤血情況，術后48h表現為眶周皮膚出現瘀斑，于48h后予以局部熱敷，促進淤血的消散和吸收，1周后瘀斑基本消退。

2.3.3口腔護理

術后2h開始喝水，術后4h開始指導飲食，從流質過渡至普食，進食前后用生理鹽水含漱或者使用西吡氯銨含漱液水漱口，避免術區感染。

2.3.4預防并發癥

常見并發癥包括：①眶下神經損傷，術中過度牽拉或切斷眶下神經所致，表現為眶下區麻木，通過詢問或眶下區皮膚感覺檢查可確認，但需術后72h進行檢查，避免術后腫脹的干擾；②張口受限，主要表現為術后出現張口困難，張口度縮小，多為術中被動性開口過大或（和）時間過長所致；③上頜骨意外骨折，多為過度去除病變組織，導致上頜骨薄弱部位出現骨裂或骨折，如上頜竇前壁，顴弓根部等。本組病例術前采用計算機輔助系統3D數字打印模型數據，術中根據術前數據指導病變區域的修整，同時提醒醫師開口器使用，避免過度或過長時間被動開口，保護顳下頜關節。麻醉后眼睛涂金霉素眼藥膏后加貼眼貼膜雙重保護眼睛，術后用生理鹽水沖洗眼睛，做到邊手術邊保護。本組1例患者術后出現張口困難，兩周后采用開口器訓練，每次堅持5min，無次數限制，訓練1周后張口度恢復正常。未出現頜骨骨折，眶下區麻木，復視，眼球運動障礙等并發癥。

3小結

科技的發展，計算機的普及，使用計算機輔助在臨床診斷治療中的應用已經是必然[6]。計算機導航技術用于病損上頜骨的切除，可實現術中動態跟蹤、實時導航，有效避免損傷重要的解剖結構如眶下神經血管束、眶內組織；同時手術創傷小，恢復佳，對稱度高，安全有效，糾正了以往單靠經驗進行手術切除，實現了真正意義上的精準治療，為患者恢復期改善面部外形提供了解剖學基礎。準確到位的術前護理能幫助患者充分理解手術的基本知識，理解在計算機輔助導航下手術的優勢，術中密切配合，加強術后的觀察與護理，同時幫助患者及家屬了解術后護理知識，能夠有效配合術后康復訓練。本組患者對于術后自己的外觀基本滿意，同時對治療的整體過程配合度高。

參考文獻

〔2〕胡大艷,王婷婷,董青.顱頜面骨的良性纖維骨病損[J].基因組學與應用生物學,2016,35(1):38-44.

〔3〕牛曉輝.計算機導航輔助技術在骨腫瘤手術中的應用[J].骨科臨床與研究雜志,2017,2(5):257-261.

〔4〕孫國文,王毓佳,韓方凱.計算機導航技術在頜骨骨纖維異常增殖癥手術中的應用[J].實用口腔醫學雜志,2017,33(5):679-683.

〔5〕徐竹梅,袁衛軍.計算機輔助導航技術治療頜面部陳舊性骨折的護理[J].解放軍護理雜志,2014,31(23):42-43.

〔6〕郭雅倩，陳華.計算機輔助技術在顱頜面整形手術中的應用現狀[J].中國美容醫學，2017，26（5）：119.

〔7〕王滿寧.點匹配空間配準中三種誤差之間的關系[J].組織工程與重建外科雜志，2014，10（1）：4-7.

作者:沈華婷 徐康鑫 單位:南京醫科大學附屬口腔醫院