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第1篇

關鍵詞:法醫臨床;長骨;內固定器斷裂

一、案例

張某，男，40歲，2017年8月17日因交通事故致右脛腓骨開放性骨折(圖1)，當日在某市人民醫院行右脛骨骨折切開復位內固定術治療，9月25日攝片復查提示骨折斷端對位對線可，10月29日感患肢腫脹疼痛，11月3日攝片提示內固定物斷裂(圖2)，11月5日又在該院行右脛腓骨骨折術后鋼板斷裂內固定取出術+內固定術治療，11月8日攝片復查(圖3)，2018年4月15日攝片復查提示骨折斷端對位對線可并見骨痂形成。

二、討論

脛骨干骨折是十分常見的損傷。治療脛骨骨折主要是恢復其長度和力線為主［1］，以免遺留成角畸形、旋轉畸形或縮短畸形等。目前，治療脛骨骨折多行手術治療以達到解剖復位。一般的治療方法有:外固定術、鋼板固定術和交鎖髓內釘固定術等。其中鋼板固定術后鋼板斷裂在醫療糾紛中也成為常見問題。在司法鑒定時，一般要注意以下幾個問題:

(一)內固定器的質量

內固定器包括鋼板及螺釘，其質量問題是骨折愈合的先決保障。對于國產內固定器，應讓醫院提供其質量檢測合格證和產品說明書，確定內固定及螺釘的材質是否符合國家規定的標準。對于進口內固定器，在只有醫療器械注冊證的情況下，可以委托監督檢驗部門鑒定其化學成分、顯微結構及硬度指標是否達到標準。本例中院方提供了斷裂鋼板的質量檢測合格證及產品說明書，材質符合國家標準。若患方對此有疑問，建議向法院申請對內固定器作專門質量鑒定。

(二)內固定器的選擇

四肢長管狀骨內固定鋼板的長度至少是骨折處骨干直徑的5倍，螺釘數目應少于鋼板上釘孔數的一半［2］。鋼板的長度越長，其彈性就越大，就越不容易折斷。釘槽處是鋼板斷裂的常見位置。根據生物力學，若在近骨折端加入螺釘，則其受力就會集中在該處，增大鋼板斷裂的概率，故螺釘的位置應遠離骨折端。同時鋼板應放置在張力側。對于鎖定螺釘和非鎖定螺釘的單獨或混合使用，并沒有統一結論。本例中醫方對于內固定器的選擇正確，但是在螺釘安放位置時存在一定的差錯，有的螺釘距離骨折斷端太近，甚至可以看到其骨折線已經累及到螺釘安放處。

(三)鋼板和骨面距離問題

Ahmsd等［3］認為鋼板和骨面距離應小于2mm。根據杠桿原理，若距離過大，其力臂就會加大，剪切力增大，造成鋼板斷裂。而在手術中判斷距離時一般采用X線透視，并選擇多個角度觀察證實。本例中鋼板與骨面距離符合該條件。

(四)植骨問題

蔣協遠等［4］認為骨折內側有骨質缺損或者斷端之間有2mm以上的間隙時，會增大鋼板斷裂的概率。骨折斷端存在較大較嚴重的骨質缺損時，建議植骨，植骨后可促進斷端骨折愈合，有利于骨痂生長。一般植骨材料為自身髂骨為宜。本例中骨折情況不需要植骨。

(五)康復問題、二次損傷

骨折的后期治療有功能鍛煉。功能鍛煉可以有效的恢復關節的功能以及促進骨折的愈合。但是過早負重會增大鋼板斷裂的概率。功能鍛煉和負重應該以骨折愈合情況確定，骨痂出現后方可開始，根據醫師的指導逐步增加鍛煉量。同時定期復查X片調整方案。以上注意事項應該在醫囑中注明。另外，過大的暴力作用在骨折部位也可造成內固定器的斷裂。本例中不能排除患者過早負重或者不科學功能鍛煉導致內固定器斷裂，也不能排除患肢受到二次外傷的情況。

第2篇

1.1醫學會的社會屬性

社會組織，又稱非政府組織、非營利組織、第三部門等等。這些叫法在內涵上區別不大，與政府、企業相區別，社會組織具有非營利性、非政府性、獨立性、自愿性和公益性等基本特征。我國目前將社會組織分為三類，即社會團體、基金會和民辦非企業單位。醫學會屬于社會團體。作為我國最具影響力的社會團體之一，各級醫學會都有著悠久的歷史，中華醫學會成立于1915年，筆者所在的常州市醫學會成立于1948年。各級醫學會是按照1998年10月25日的《社會團體登記管理條例》的規定,經縣級以上人民政府民政部門審查同意登記成立的學術性、公益性、非營利性醫學社會團體。作為社會組織，醫學會在全國范圍內都建立了健全的組織，全國設立中華醫學會,各省、直轄市、自治區都設有省級醫學會，各地級市也都設有市級醫學會，而且都有著十多年的醫療事故技術鑒定經驗。中華醫學會自2002年開始承擔政府轉移的醫療事故技術鑒定職能以來，累計在全國建立了400個鑒定機構，醫鑒工作人員達1500人，建立了擁有10萬名醫學專家的醫鑒專家庫。醫學會作為一個具有公益性質的社會組織，始終把客觀、公正、專業、公益作為鑒定工作的基本要求，鑒定質量不斷提高，公信力不斷提升，越來越得到社會的認可，除醫療事故技術鑒定外，又先后承擔了預防接種異常反應鑒定、職業病鑒定等多項政府轉移職能，在將來將承擔更多政府轉移職能，醫療損害鑒定也應該確立醫學會的主渠道作用。

1.2司法鑒定機構的社會屬性

2005年9月30日經國務院批準公布施行的《司法鑒定機構登記管理辦法》第十四條對司法鑒定機構的申請條件規定如下：有自己的名稱、住所；有不少于20萬~100萬元人民幣的資金；有明確的司法鑒定業務范圍；有在業務范圍內進行司法鑒定必需的儀器、設備；有在業務范圍內進行司法鑒定必需的依法通過計量認證或者實驗室認可的檢測實驗室；每項司法鑒定業務有3名以上司法鑒定人。申請門檻過低，加上利益的驅動，導致了司法鑒定機構數量的泛濫。據江蘇省高級人民法院調研，江蘇全省共有60家社會司法鑒定機構，許多都是由二級醫院設立或是由退休法醫組成。技術力量及各方面條件都非常有限，根本不具備承擔醫療損害鑒定的能力。司法鑒定機構屬于獨立運作自負盈虧的經營實體，它的營利性導致其只會熱衷于追求商業利益的最大化，而忽視自己的社會責任和對社會利益的追求。目前絕大多數鑒定機構的設立是因為鑒定服務屬于創收項目，把司法鑒定看作一種投資獲利渠道,利潤就是機構成立的出發點，沒有利益就失去了設立司法鑒定機構的熱情,在政府沒有任何投入的情況下，很難將其強行納入公益體系,鑒定機構不具有公益性，醫療損害鑒定就很難把公民權益、公共利益和社會責任包含進去。目前，我國司法鑒定機構采取市場化管理。市場化的特點是通過各種手段或策略喚起人們的消費意識,爭取更多的顧客,通過提供有利于客戶的服務實現利潤的最大化。但醫療損害鑒定的社會公益性本質決定它不能按照市場化經營。如果將消費與受益結合起來,司法鑒定就喪失了公正性。正因為如此,世界上還沒有哪個國家將司法鑒定服務完全交給市場,即使社會誠信體系很完善的國家也不例外,如英國、德國基本上還是以國家設立的鑒定機構為主,更何況中國社會的誠信體系距離完善還十分遙遠。

2鑒定人員的條件

醫療損害鑒定無論是由醫學會組織，還是由司法鑒定機構組織，鑒定人員的組成是其核心問題，將直接決定鑒定結論的科學性和公正性。鑒定人員的資質和條件，也是構建醫療損害鑒定制度的焦點問題。

2.1醫學會鑒定人員條件

《醫療事故處理條例》第23條規定，負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當建立專家庫，專家庫由具備下列條件的醫療衛生專業技術人員組成。①有良好的業務素質和執業品德；②受聘于醫療衛生機構或者醫學教學、科研機構并擔任相應專業高級技術職務3年以上；③符合前款第1項規定條件并具備高級技術任職資格的法醫可以受聘進入專家庫。醫療損害鑒定專家庫是在醫療事故技術鑒定專家庫的基礎上進行篩選，入選條件要求更高。醫學會鑒定專家的產生是醫患雙方隨機抽取產生，人數基本上在5人以上，既包括臨床專家，也包括法醫專家。

2.2司法鑒定機構鑒定人員條件

《司法鑒定人登記管理辦法》第12條規定，個人申請從事司法鑒定業務應當具有相關的高級專業技術職稱；或者具有相關的行業執業資格或者高等院校相關專業本科以上學歷，從事相關工作5年以上。司法鑒定機構鑒定專家的產生是通過指定或者直接選擇產生，人數基本上只有2~3名。通過對比可以發現，醫學會鑒定人員的資質要求明顯高于司法鑒定人的資質要求，即醫學會要求鑒定人員必須具有高級技術職稱且任職3年以上，而司法鑒定人的最低要求是“具有相關的行業執業資格或者高等院校相關專業本科以上學歷，從事相關工作5年以上”。因此，大量從高等醫學院校畢業、沒有從事過臨床醫學工作的人在司法鑒定機構工作一段時間后，即可通過考核獲得司法鑒定人資格，成為司法鑒定人。醫學會的鑒定專家通常具有爭議所涉學科的醫學專業知識和臨床實踐經驗，但司法鑒定人卻往往不具備此類專業知識。司法鑒定機構的鑒定人多系法醫出身，相對缺乏臨床實踐經驗。同時，即使部分鑒定人為臨床醫生，但由于目前醫學科學技術的發展和臨床分科的細化，鑒定人也不可能通曉所有疾病的診斷和治療。由此可見，醫學會的鑒定專家在專業素質方面較司法鑒定機構人員具有明顯的專業優勢，亦符合法院委托鑒定的專業資質要求。

3鑒定收費

鑒定收費是老百姓維權的一道門檻，本身看病已經花去了大量積蓄，如果鑒定收費高昂，無疑更增加了他們的維權成本，也許許多人因此就放棄了維護自己的權益，還有一些人在走投無路之下可能會采取偏激的手段進行維權，這也是醫院暴力事件發生的一個原因。因此，醫療損害鑒定的收費必須體現社會公益性。

3.1醫學會鑒定收費

醫學會作為非營利性的社會組織，鑒定收費充分體現了社會公益性，不僅低廉，而且收費標準堅持十多年不變。就筆者所在的經濟較為發達的江蘇省，根據2002年10月14日的《江蘇省物價局、財政廳、衛生廳關于醫療事故技術鑒定等收費試行標準的批復》（蘇價費[2002]368號、蘇財綜[2002]137號）規定，醫療事故技術鑒定費標準：①鑒定專家在7人以上（含7人）的，按首次鑒定2200元／例次，再次鑒定3200元／例次收取；②鑒定專家在7人以下的，按首次鑒定1700元／例次，再次鑒定2200元／例次收取。2002年至今，10多年過去了，鑒定收費仍按此規定執行。根據《江蘇省高級人民法院、江蘇省衛生廳關于醫療損害鑒定工作的若干意見（試行）》（蘇高法審委[2010]16號）規定，醫療損害鑒定的費用參照醫療事故技術鑒定相關收費標準執行，醫學會醫療損害鑒定的收費標準體現了社會公益性。

3.2司法鑒定機構鑒定收費

長期以來，由于司法鑒定缺乏統一的收費標準，加上司法鑒定機構自身的利益驅動，司法鑒定收費一直居高不下，也是社會反響強烈的焦點問題。鑒定機構的收費不是按例收取，而是按項計費，1例普通的醫療過錯鑒定動輒就要上萬元的鑒定費。而且各地鑒定機構的收費標準不統一，差異較大，影響了當事人和法院對鑒定機構的選擇和確定，進而影響了訴訟效率；由于收費問題，導致不少當事人對法院選出或指定的鑒定機構缺乏信任，法院依據鑒定結論作出的最終裁判結果很難得到當事人的認可。甚至出現鑒定機構與法院通過回扣關系建立業務紐帶等不正常現象，嚴重影響了司法的公正性和社會的公共利益。正因為如此，2009年9月1日國家發展改革委聯合司法部下發了《司法鑒定收費管理辦法》（發改價格[2009]2264號），對司法鑒定收費制定了具體的收費標準，并規定了浮動幅度。其中醫療糾紛鑒定每例4300元、法醫病理鑒定文證審查每例1200元、損傷程度鑒定300-700元、傷殘程度評定每例700元、傷病關系鑒定每例1000元、醫療費合理性評定每例600元、法醫臨床鑒定文證審查每例800元等，這些費用都可能在同一醫療損害鑒定中進行累加，而且還有浮動的幅度，由于其營利性的驅動，基本上是就高不就低，相比醫學會鑒定，收費仍然過高，不具有社會公益性。

4鑒定程序

4.1醫學會鑒定程序

根據2010年6月28日的《衛生部關于做好〈侵權責任法〉貫徹實施工作的通知》（衛醫管發[2010]61號）規定，醫學會可參照《醫療事故技術鑒定暫行辦法》等有關規定，依法組織醫療損害鑒定。2002年9月1日起施行的《醫療事故技術鑒定暫行辦法》（衛生部令第30號）詳細規定了鑒定的組織者和分級管理制度、鑒定程序的啟動、中止和終止，鑒定專家庫的設立、鑒定專家組的形成和主要學科的確定，鑒定專家的回避，鑒定的依據、目的和原則，鑒定材料的提交、鑒定聽證會程序以及鑒定結論的書寫規范等內容。江蘇省醫學會于2010年12月21日下發了《醫療損害鑒定實施細則（試行）》，又于2011年2月11日下發了《醫療損害鑒定專家管理暫行辦法》，浙江省醫學會于2010年11月15日出臺了《浙江省醫學會醫療損害鑒定辦法（試行）》，北京醫學會于2013年1月14日下發了《北京醫學會醫療損害責任技術鑒定暫行規定》，這些細則、辦法的出臺，使得醫療損害鑒定相比醫療事故技術鑒定，在程序上更科學、更公正。

4.2司法鑒定機構鑒定程序

目前司法鑒定機構關于程序方面的規定，只有2007年7月18日司法部公布的《司法鑒定程序通則》（司法部第107號令），這部程序通則是針對包括法醫類鑒定、物證類鑒定、聲像資料鑒定在內的一個總的鑒定程序方面的規定，針對性不強，遠不如醫學會鑒定程序詳盡和規范，對于司法鑒定機構如何開展醫療損害鑒定更是沒有明確的鑒定程序可依照。比如，多數司法鑒定機構不召開醫患雙方參加的鑒定會，醫患雙方無法當面向鑒定人充分陳述自己的觀點，鑒定人也無法就一些醫患雙方爭議的焦點或需要進一步查明的事實現場向醫患雙方進行調查詢問，也使鑒定人無法通過現場查體對患者損害后果有一個更加客觀的評定。另外，司法鑒定人因為其臨床醫學專業知識的欠缺，常常聘請有關醫學專家提供專家咨詢意見，但卻拒絕提供咨詢專家的資料，使得醫患雙方申請咨詢專家回避的權利無法得到實現，亦經常在實踐中引起雙方的爭議。

5醫療損害鑒定選擇醫學會的必然性

第3篇

[論文摘要]鑒定結論是查明案件事實、分清案件性質的重要依據，但作為鑒定結論的“真理性”又是相對的，這就決定在庭審過程中對鑒定結論進行質證，包括兩方面，庭前審查和庭審審查，通過對鑒定結論采信的分析，提出了對司法鑒定結論采信的幾點建議，并認為終局鑒定來消除鑒定的分歧并不是一個理想的選擇。

鑒定結論，是鑒定人運用科學技術或專門知識對訴訟涉及的專門問題進行鑒別和判斷。因此鑒定結論是查明案件事實、分清案件性質的重要依據。在訴訟中，許多重要的案件事實必須依據或主要依靠案件事實方能證實，同時由于鑒定結論具有公正性、客觀性、科學性的特點，有訴訟中往往用以用作審查、核實案件其它證據的重要手段。但作為鑒定結論的“真理性”又是相對的，在司法實踐中，對于同一個案件的同一個問題，由不同的鑒定機構進行鑒定后，有時會產生不同的鑒定結論，因為大多數鑒定是事后鑒定，由于鑒定人技術水平的不同及各種客觀條件的限制，所得到的鑒定結論有時是相對的，同時不適當的鑒定活動必然會導致鑒定結論的失真，這就決定在庭審過程中對鑒定結論進行質證，可能的話對鑒定人進行發問。

法庭在對鑒定結論進行審查包括兩部分，庭前審查和庭審審查。庭前審查是由于鑒定結論專業性較強，因此應對專業性較強的問題向鑒定人詢問和了解，必要時可由鑒定人就專一問題出具書面說明，審查鑒定人資格，有無應當回避的法定情形，鑒定材料是否合法，用程序是否合法等問題。庭審審查主要對鑒定結論的實質內容進行審查：即鑒定結論是否科學所進行的審查。

下面談談對鑒定結論采信的問題。

首先，鑒定結論與其它證據的采信問題。鑒定結論與其它證據相比，鑒定結論作為法律規定的證據形式之一，與其它證據形式在法庭上也具有對抗性，任何一種鑒定結論都不具有絕對的權威性，鑒定結論必須在法庭上經過質證、辯論后，由法官認定采集哪一種結論。

從鑒定結論和其它證據的關系來看，經合法程序形成的鑒定結論與其它證據一樣，都必須在法庭上經過質證、認證才予以采信并作為定案的依據，并與其它證據具有同等的證明力，并不具有優先采信的證據地位。以鑒定形式出現的證據，有時能夠證明其它證據形式不易或不能證實的案件事實，但不能因此認為鑒定結論的證明力高于其它證據形式。

其次，關于同一個案件事實不同鑒定機構做出的不同鑒定結論之間的采信問題。

在司法實踐中，在法庭上很可能出現兩個或兩個以上的不同的鑒定結論，會產生這個結果的原因很多，例如鑒定人的知識水平的影響鑒定結果的科學性或是由于鑒定人由于利益驅動做出的虛假鑒定結論，還有就是鑒定材料以用鑒定標準等方面的差異都可能會出現結果截然不同的證據結論。

這些最終都來依靠法官來判斷究竟哪一個鑒定結論可以最終被采信，但由于大多數的鑒定結論都涉及到的是專業知識，許多知識法官都沒有辦法一一涉及，這更需要對鑒定結論進行質證。這只能依靠鑒定人出庭，由不同的鑒定人對各自鑒定依據和過程進行闡述說明，達到真理越辯越明的效果，從而有助于法官對鑒定結論的審查判斷解決鑒定分歧不同結論的采信。

這里在采信問題上提出幾點建議：

1．建立健全鑒定人故意出具虛假鑒定的責任追究制。雖然說鑒定結論由于鑒定標準或是鑒定材料等原因出現鑒定出來的結果不同的局面，但是也不排除有些鑒定人由于金錢誘惑或是其它原因，做出與事實相差比較大的虛假鑒定，這嚴重影響了鑒定結論所應具有的科學性的特點，對這一類的鑒定人應該進行責任追究，給予警告或是處罰的懲罰，對其所在的相應的鑒定機構也應該對機構進行追究，推進鑒定機構對鑒定人出具鑒定結論的監管，畢竟鑒定結論最后是以機構的名義進行簽發的。

2．我覺得在法院系統還應該保留有專業的司法鑒定方面的專家，這些人以及這些人所組成的部門并不針對具體案件做出鑒定結論，他們只是輔助法官了解鑒定結論相關的內容以及可以涉及到的專業知識，雖說僅僅是輔助人的作用，但我認為也是不可缺少的。當然這其中也有有些基層法院審理的許多案件并不涉及到司法鑒定問題，或是并不多有分歧的鑒定結論，因此我認為可以適當的在中級人民法院配制有關于司法鑒定的專家，而基層人民法院可以不需要設置，如若基層人民法院在有些案件有需要的情況下，可以請中級人民法院去派專家到基層人民法院去協助法官。

在出現不同的鑒定結論的時候，這類專家可先協助法官了解鑒定方面的專業知識，在質證之前使法官有一個客觀的認識，但不能給予法官主觀性的意見，不能在雙方質證之前給予法官先入為主的看法，影響法官自由心證的發揮。

3．法官在判決中就闡明采集鑒定結論的理由，要求法官在判決書中闡明采集鑒定結論的理由，實質上是要求法官將其采信的鑒定結論的過程公開，法官的采信鑒定結論的過程一旦被迫公開，就意味著法官在采信鑒定結論的這一過程受到了監督，有助于訴訟雙方對鑒定結論的判決的認可和信服，降低提其再審的可能性和反復鑒定的發生率。

最后，我想談的是關于終局鑒定的問題。

對于鑒定結論的分歧的問題，有人提出了終局鑒定來消除鑒定分歧。終局鑒定的基本內涵是規定某一案件經過一定次數的鑒定后仍不能達成一定的結論時由專門的機構或組織對案件再做一次鑒定并規定這一鑒定為終局鑒定且以這次鑒定結論為可供法院最終采納的結論。

我并不同意設立終局鑒定制度。首先，在價值目標上，終局鑒定有為訴訟效益價值而犧牲訴訟公正價值之嫌，我們不能為了追求效益而損害司法公正的實現。由于司法鑒定經常性的涉及專業性和技術性的問題，因此在認識的難度上比一般的事項要大，因此在我國的現行體制下多進行幾次鑒定應該說正確認識案件所必要的。而終局鑒定不分情況地一律對鑒定次數進行限制也是不合理的，不利于案件事實的查明和訴訟公正的實現。

其次，這種人為的硬性規定次數的做法，是有違鑒定結論科學性的特點的，更何況由于司法鑒定的不同類別以及其不同的性質，這種設置更體現了其不合理性。終局鑒定實際上也是剝奪了法官審查判斷證據的權力，而法官最后只能別無選擇的接受終局鑒定的結論。

綜上所述，我認為終局鑒定是一個治標但不治本的方法，用終局鑒定來消除鑒定的分歧并不是一個理想的選擇。

參考文獻：