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第1篇

作者：周姝 單位：成都電業局青白江供電局

生產技術的改進是必然，也是普遍的，而管理能力的提高、生產過程的改善不可能在一夜之間完成，因此，充分考慮人、機、環境三要素，以增量方式逐步引入三要素的發展變化，建立生產班組安全管理能力成熟度模型。研究認為，安全管理能力成熟度模型可以定義5個不同的“成熟度”等級，一個組織可按一系列小的改良性步驟向更高的成熟度等級前進，。成熟度等級1:初始級(1)人人員松散管理，對于各崗位工作沒有明確的崗位技能要求和安全職責規定。(2)機設備驗收投運沒有明確的技術規范，設備運行維護職責不明確，未建立隱患排查制度，不能及時把控設備運行風險，一旦設備出現故障，采取事后補救的措施。未建立應急搶險制度，無可行的事故應急預案。基本上沒有電力生產作業管理制度，針對每項作業制定特殊作業方案。(3)環境基本上沒有安全文化氛圍。面對特殊氣候條件等外部環境，沒有關于設備和作業出現風險的預控措施。初始級在安全管理能力成熟度模型中處于最低級，沒有健全的電力生產作業管理制度，沒有人員素質要求和安全文化，基本上忽視風險存在，事后處置，疲于應付各項電力生產作業。但是，如果一項特定的作業認為碰巧由一個有能力的管理人員和一個優秀的作業團隊來做，則這項工作可能是成功的。由于缺乏健全的管理，大多數的行動只是應付危機，而非事先計劃好的任務。

處于成熟度等級1的電力生產班組，由于作業過程完全取決于當前的人員配備，具有不可預測性，人員變化了，過程也跟著變化。結果，要事先做好風險把控、保證安全措施到位，幾乎是不可能的。成熟度等級2:可重復級(1)人針對班組各崗位制定了最低的崗位技能要求。如新進及轉崗員工，必須首先通過《電力安全工作規程》(以下簡稱《安規》)考試，生產一線員工每年進行身體檢查、通過《安規》考試，工作票簽發人、工作負責人(監護人)、工作許可人、專責監護人、工作班成員滿足《安規》要求，特種作業人員持證上崗。一般作業人員可能單純處于“要我安全”的狀態，在工作中，可能出現為趕工作進度而忽視安全的情況。(2)機設備首次驗收投運沒有明確的技術規范，但對類似情況形成一定的規范，類似工作可以充分吸取首次工作的經驗。根據上次突發事件應急處置的情況，制定了類似的應急預案。設備首次出現故障不可控制，但根據事故隱患成因、發展，以及處置情況進行分析整理，把握隱患規律，杜絕類似隱患轉變成事故。具有通用的電力生產作業管理制度，針對基本的作業制定了較為完善的管理規范。(3)環境電力生產班組感受到定期組織安全學習的意義，具有一定的安全意識，知道吸取類似工作的安全經驗應用到本次工作。對于類似氣候條件等外部環境，形成了基本的關于設備和作業出現風險的預控措施。安全管理能力成熟度處于可重復級的電力生產班組，對員工崗位技能等有明確的要求，有些基本的施工作業的管理行為、作業方案等是基于相似電力生產作業中的經驗。在這一級采取了一定措施，這些措施是實現一個完備過程所必不可缺少的第一步。不像在初始級那樣，疲于應付各種危機狀態，管理人員在類似問題出現時便可發現，并立即采取修正行動，以防它們變成危機;能夠及時發現基本的隱患，并及時治理，避免隱患演變成事故。通過這些措施，使得能夠在類似問題變得無法收拾前及時發現并且處理。成熟度等級3:已定義級(1)人作業人員技術技能要求做了明確的規定，同時規定了班組各崗位安全職責。人員滿足崗位要求，明確各自的職責，能夠按照安全管理規定執行，在工作中，基本上是“我要安全”，不會簡省安全措施，能夠確保自身安全。(2)機對于設備驗收投運、運行維護、隱患排查等工作形成較為完善的制度規定，形成較為完善的應急保障體系和制度，電力生產作業管理制度較為完善，涵蓋全面，在電力生產作業中，具有一定的指導作用。關鍵是，能夠把電力生產作業當作一個動態的過程，具有相應的制度對過程進行跟蹤和評審，能及時發現過程中的問題。(3)環境電力生產班組能夠制定切合自身實際的安全學習制度，能夠按照要求定期組織安全學習，班組成員知曉安全管理工作相關規定，基本能按照相關規定開展工作。面對特殊氣候條件等外部環境，形成了基本的關于設備和作業出現風險的預控措施。處于已定義級的班組，具有一定的安全管理能力，對電力生產各項工作均有完善的安全管理制度作為保障，工作人員能夠按照制度要求做好落實;能夠通過對過程控制的相關規定，對電力生產過程進行評審，以保證電力生產過程可控，同時保證施工作業質量。

成熟度等級4:已管理級(1)人崗位技術技能要求明確，安全職責清楚。人員滿足崗位要求，嚴格履行崗位安全職責，主動落實各項安全管理規定，在工作中，基本做到“我能安全”和“三不傷害”———不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害。能夠主動、認真地分析和總結電力生產各項工作中的危險點和注意事項，制定相應安全措施，并將安全措施落實到位。(2)機形成完善的設備驗收投運、運行維護、隱患排查、應急救援等制度規定，電力生產作業管理制度完善，涵蓋全面，相對具體，可操作性較強，是電力生產作業實踐的行為指南。通過制度對電力生產作業當作一個動態的過程進行管理，設定合適的評審周期和指標，落實過程管理負責人職責，對電力生產過程進行跟蹤和評審，及時發現過程中的問題并能及時修正。(3)環境電力生產班組能夠自覺開展安全學習，常態化開展對事故案例的學習，及時發現工作中的安全問題、總結教訓、吸取經驗，能夠主動分析、舉一反三列出工作中的危險點和預控措施，并嚴格按照規程執行。面對特殊氣候條件等外部環境及其對設備、作業的影響，能夠根據歷年數據和統計學規律，形成了基本的關于設備和作業出現風險的預控措施。處于已管理級的班組，具有一定的安全管理能力，能對各項電力生產工作設定安全目標和生產質量目標，在生產過程中能夠不斷將實際情況與目標進行比對，及時糾正過程與目標的偏離情況。成熟度等級5:改進優化級(1)人崗位技術技能要求明確，安全職責清楚。人員滿足崗位要求，嚴格履行崗位安全職責，主動落實各項安全管理規定，能結合自身實際，對電力生產安全管理提出有建設性的意見。同時，班組所有成員經常就各自分析和總結的電力生產各項工作中的危險點和注意事項進行交流，主動吸取事故案例教訓，班組人員安全素質進一步提升。(2)機對風險能夠及時預控，及時發現和治理隱患，基本保證一般隱患不惡化、不出現重大隱患。電力生產作業管理制度較為完善，涵蓋全面，在電力生產作業中，具有較強的指導作用。(3)環境班組成員能夠自覺開展安全學習，對事故安全學習情況，以及工作、生活中的安全經驗能夠與班組成員一起進行分享和交流，相互促進，形成濃厚的安全文化氛圍。電力生產作業中，人員相互督促、相互提高，杜絕發生不安全行為，確保各項施工作業中安全措施到位。基于歷年數據和統計學規律，能夠結合當前設備狀況、氣候條件及其他外部環境，前期做好風險把控，合理安排隱患治理等電力生產工作，確保人員健康、設備安全穩定運行。電力生產班組安全管理人、機、環境三大要素達到上述要求，即該班組安全管理能力成熟度達到改進優化級。在這一級，班組開始連續的改進電力生產過程，使用過程控制方法，從各方面獲得的知識將被運用在以后的電力生產工作中，從而使電力生產過程融入正反饋循環，使安全管理能力及工作質量得到穩步的改進。

系統理論觀點，將電力生產看作一個動態的過程，從人、機、環境三要素入手，以增量方式引入三要素的發展變化，建立電力生產班組安全管理能力成熟度5級模型。安全管理能力成熟度處于低一級的生產班組，將重點放在人、機、環境三方面的不斷改進上，主動采取措施提高三要素所處的成熟度等級，只有三要素均達到上一級的要素要求，安全管理能力成熟度才能夠上一個等級。在安全管理能力成熟度提高、安全管理能力提升的進程中，班組將會把重點放在對電力生產過程進行不斷的優化，采取主動的措施去找出過程的弱點與長處，以達到預防缺陷的目標。但值得一提的是，只有安全管理能力成熟度達到第5級改進優化級的電力生產班組，電力生產班組安全管理能力成熟，能夠根據歷史數據等各有關過程的有效性資料，預測電力生產過程中的風險、及時把控，并提出對過程進行修改的建議。達到該級的電力生產班組可自發的不斷改進，防止同類缺陷二次出現。

第2篇

作者：安鉆萍

對護士的違法行為及時糾正，對潛在的護理隱患制定防范措施，使護理工作做到制度化、規范化。加強多方面的教育培訓一是不斷更新服務理念，強調“以人為本”的人性化護理，加強護士素質培養，注重護患溝通，為患者提供熱情、周到、舒適的服務，讓患者在就醫期間有賓至如歸之感，提高對護理工作滿意度。二是加強法制教育，學習《醫療事故處理條例》和通過一些醫療糾紛案例進行學習教育，堅持依法護理，嚴格遵守醫療、護理法規及各項規章制度，樹立責任意識。三是加強專業知識的培訓，利用多種形式開展業務學習，掌握新知識，對各種儀器的操作要熟練掌握，定期組織護理技術操作訓練，通過強化護理技術操作，使護士的業務技術逐步走上正規化、規范化、標準化，提高每個護士的業務水平和工作能力。

合理安排人力資源一是合理排班，護士長在這一過程中知人善任，用人之長，做到新老人員合理搭配，力爭使每個護士都處于最能發揮其才能的職位上，加強夜班護士力量，在患者量多時臨時調配增加護士，避免超負荷工作。二是在工作中以人為本，要理解護士，善于關心和體察護士疾苦，護士長應盡可能照顧護士在生活和學習等方面的需求；營造良好的氛圍，最大限度地調動護士的工作積極性。加強藥品的使用管理一是正確執行醫囑，嚴格查對制度，轉抄醫囑后查、抄輸液單后查、擺藥后查、配藥前查、給藥前查、給藥后查。查對內容：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、方法、時間、有效期、質量，口服藥還要核對規格。二是特殊用藥或小兒用藥者，在輸液單上用紅筆做警示標識，認真計算用藥量，劑量太小時稀釋后再抽取，以保證用藥劑量的準確性。三是每張輸液單上只能抄寫一個患者的治療項目，遇有同名患者要在床號上用紅筆做標識，執行后打鉤簽字，并注明執行時間。四是護士配液體時，打開一組藥物，配制完畢放在指定地點后再開啟另一組藥，不可以同時開啟多組藥。五是特殊情況執行口頭醫囑時，醫生說完后，護士再復誦一遍，無誤后執行，保留安瓿，并立即記錄執行時間及用藥情況。六是高危險藥物如氯化鉀、濃氯化鈉等不能與普通藥物混放，做好標識；物加鎖保存。加強護士對藥名、劑型或外觀等相似或相近的藥品的識別技能。七是嚴格輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，續加液體后要觀察2組藥無反應才可離開，嚴格按病情、年齡等控制靜脈輸液滴速，預防輸液反應，控制輸液藥物的濃度。藥物過敏患者標識醒目，體溫單、床尾卡、治療桌上均做標識。加強醫院感染管理一是嚴格執行手衛生規范，掌握洗手指征、洗手方法以及手消毒。二是嚴格遵守無菌技術操作規范和消毒隔離制度，遵守患者安置原則，加強傳染患者管理，防止交叉感染。三是各種治療檢查前，認真檢查衛生器材的有效期、質量、包裝等，以保證使用合格的醫療器材。四是供應室人員要保證滅菌物品合格率100%。

及時采取恰當的救護措施認真執行值班和交接班制度，堅守工作崗位，經常巡視病房，發現病情變化，及時采取救護措施；小兒、昏迷、躁動患者要防止撞傷、墜床等，加床擋，使用約束帶；地面要干燥無水，防止患者滑倒；行動不便患者活動時給予指導，下床時應攙扶，以防摔倒；給患者熱敷時防止燙傷；長期臥床患者給予皮膚護理，使用氣墊，防止壓瘡；使用特殊藥物如化療藥、升壓藥、鈣劑等防止外滲引起皮膚損傷；有各種導管的患者，要妥善固定，防止導管滑脫；加強危重患者的管理，密切巡視，保證急救藥物和用物齊備完好、定點存放、專人負責、班班交接。做好對患者的識別和告知工作一是提高對患者識別的準確性，每個住院患者手上戴識別腕帶；給患者做治療檢查前，讓患者或家屬自報姓名確認；手術患者，術前在手術部位做標記，嚴格防止手術患者、手術部位發生錯誤，主動請患者參與認定。二是認真履行告知義務，患者入院時告知有關規章制度和安全須知；治療護理前告知接受治療護理的項目、目的、如何配合、注意事項、副作用等；特殊治療檢查前應征得患者同意，履行簽字手續；患者出院時告知出院后的疾病康復知識、飲食和活動注意事項、復診時間等。

第3篇

轉運前患者妥善的預處理轉運前根據評估結果,給予充分的預處理,仔細檢查每個細節,降低風險等級，是保障轉運安全的重要措施[15]。有資料顯示[16]，氣管插管患者轉運途中需要處理的病情變化大多由氣道阻塞引起，因此轉運前應仔細清理導管內及口鼻腔分泌物，檢查氣管插管氣囊是否充氣良好，可減少轉運中并發癥的發生。此外，護士應調整氣管導管的位置，記錄氣管導管的插入深度，正確固定，按醫囑進行胃腸減壓[13]。有資料顯示[17]，只有有效的鎮靜才能最終降低意外拔管的發生率，故應加強醫護配合及溝通，將患者適當鎮靜，同時做好肢體約束。已使用機械通氣者，與醫生配合，切換至便攜式呼吸機，通氣情況滿意后才離開轉出。確認導管位置在置管和對患者實施任何操作或移動后，尤其是搬動患者后，均應再次確認導管的位置[18]。美國心臟協會[19]建議使用臨床體檢和一項證實位置的輔助設施相結合的方法來確定。有資料表明[18]，如患者的血氧飽和度大于95%并保持10min以上，導管可能位置正確。聽診雙肺呼吸音是普遍使用的方法，但有報道稱[19]，在聽診雙肺呼吸音一致的患者中有60%插入了右主支氣管。楊磊等[20]經研究發現支氣管鏡檢查是目前準確判定合適氣管插管深度的最佳方法。有文獻[21]指出呼氣末CO2監測是較為理想的方法。妥善固定導管急診多采用經口氣管插管[22]。有文獻報道[19]，因為導管固定不牢固而引起經口插管的意外脫管發生率占4.25％,給患者的生命安全帶來很大威脅，使氣管導管的妥善固定顯得至關重要。在遵循一定規則[20]的前提下,有許多固定方法可供選擇。莫明紅等[23]經比較發現用棉白扁帶反“8”字固定法簡單、安全、經濟、實用。王海燕等[24]經循證對經口氣管插管的患者全部采用新型氣管插管固定器，固定牢固、可靠，使氣管插管患者意外拔管的發生率明顯下降。物品和儀器準備充分、性能良好保證各種儀器設備配備齊全、性能良好,是保證轉運成功的重要因素。轉運指南[22]指出尺寸合適的氣道管理器材要隨時攜帶,氧氣供應足夠全程所需并富余30min以上。對使用呼吸機的患者要做好充分的氣源和電源準備,使用蓄電池的儀器設備一定在轉運前再次檢查,以保證路途中正常使用。簡易呼吸氣囊輔助通氣常被用于短途轉送患者及呼吸機故障時輔助通氣，但有報道[25]，其易導致肺泡過度充氣，而且參數缺乏設置和完善的監測，受操作者主觀的影響較大，不適于距離較遠或時間較長的轉送。程牛娟等[26]介紹了一種加拿大生產的ALS便攜式呼吸機，具有一機三用（呼吸機、吸引器、供氧器）等優點，非常適合患者轉運時使用。有報道[27]稱在轉運帶氣管插管的危重患者中加用氣管導管延長管，使導管移位、導管接頭和簡易呼吸氣囊連接處松動脫節現象減少。合理安排轉運人員，做好與轉運接收部門的協調負責轉運的護士應有較強的責任心、準確的判斷力及獨立工作和應急處理問題的能力。院內轉運的工作由經過專門培訓的專職轉運小組負責,轉運過程中意外事件發生率僅為2.58%。徐偉英等[28]提出轉運人員均需獲得由本院技能培訓中心頒發的心肺復蘇和進一步生命支持證書，如患者有人工氣道且使用呼吸機，應有呼吸治療科醫生陪送轉運。但有資料[29]顯示，目前國內還缺乏呼吸治療專業人員或專業知識培訓。目前國外所有參加轉運的人員都必需經過專門的培訓，在院內轉運氣管插管后進行機械通氣的患者時，由包括1名醫生、1名護士、1名呼吸治療師組成的多學科的轉運團隊來執行。國內有文獻[30]報道，在院內轉運氣管插管后進行機械通氣的患者時，轉運途中由醫生負責病情監測，護士負責治療用藥、管道維護和病情記錄，呼吸機治療師負責呼吸機運轉的監測。此外,在轉運前應與接收科室做好充分溝通，以確保轉運順利、安全。

轉運中的病情觀察及護理

轉運指南指出轉送是患者獲得繼續救治的延續，應能獲得與在急診科等同的氣道管理和高級生命支持質量。密切觀察病情，做好記錄患者轉運的全過程應嚴密監測生命體征，使用簡易呼吸器時注意保持與自主呼吸同步，使用轉運呼吸機的患者出現人機對抗情況時，要暫時撤去呼吸機，改用簡易呼吸器輔助呼吸,然后尋找原因予以處理。有資料顯示[31]，在缺氧時SpO2可靈敏反映患者的呼吸功能,但在轉運中探頭易移位、脫落，因此除了通過儀器監測外，有學者[12]提出需注意結合簡單易行的體格檢查綜合分析，方可發現儀器誤差帶來的誤導。目前有資料[32]顯示，國外呼氣末二氧化碳（PetCO2）的監測在氣管插管患者的轉運中是監護的標準，國內也有研究[33]表明，在急診氣管插管患者中，排除二氧化碳監測儀故障后，通過PetCO2波形消失或不規律及PetCO2值的變化除了能指導氣管插管,減少插管失誤外,還可及時發現氣囊是否漏氣或注氣不足、氣管導管阻塞、移位,減少護理安全隱患的發生。同時注意根據患者情況做好動態的監測與記錄。加強管道護理,及時發現和糾正導管移位,預防意外拔管有研究[34]認為在轉運途中醫護人員疏忽是造成意外拔管的主要原因。因此，桂文芳[35]強調在搬運時應該有專人管理氣管導管，應該一手托患者枕部，另外一手扶持導管,更換宜應先擺正頭部再轉動軀體，動作不可過大。護送人員應始終站在患者頭側，密切觀察，使患者頭部抬高偏向放呼吸機方向，并使頭稍后仰以減輕插管對咽后壁的壓迫，上下坡時患者頭部始終在高端處。注意監測導管位置，及時發現和糾正導管移位,在吸痰與使用簡易呼吸氣囊時，最好將插管同時扶托。監測插管深度及聽診雙肺呼吸音仍是最簡便實用的監測方法，發現導管移位應先吸凈口咽部分泌物，氣囊放氣，再隨著患者的呼吸動作輕柔調整導管深度，穩妥固定。如患者喉部能發聲、呼吸機低壓報警等提示氣囊漏氣時，應及時補充。一旦意外拔管應按嚴重呼吸衰竭的患者處理，保持氣道通暢，立即吸氧，吸痰，加強監護，若患者出現呼吸困難、通氣量不足、肺不張等則需要重新氣管插管。有資料顯示[36]發生非計劃性拔管的患者中有31％～74％需二次氣管插管。胡鳳瓊[36]強調應掌握吸痰指征按需吸痰。畢強[37]認為充分給氧后，患者如果出現SpO2下降，即使無痰鳴音，也應立即給予負壓吸引。在轉運過程中除了保證有足夠的氧源外，密切觀察、保持氣道通暢、妥善固定供氧管道、采用合適的供氧方式都很重要。對不用機械輔助呼吸的插管患者常用吸氧管一端插人氣管套管內5～6cm給氧。有介紹[34]用麻醉彎接頭改裝自制“T”管給氣管插管患者吸氧，其與導管銜接緊密、易調控吸入氧濃度、并利于呼出氣排出。