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第1篇

【摘要】我國自2006年以來全國各地區(qū)陸續(xù)推行基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)藥品“零差率”銷售,這一舉措旨在壓縮藥品流通環(huán)節(jié),取消藥品加成,抑制虛高藥價,讓利于民。本文試列舉目前零差率實施過程中存在的幾點問題并由此提出一些看法。

【關(guān)鍵詞】零差率社區(qū)補償機制配送

1零差率的概念

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)使用的藥品均要實行政府集中采購、統(tǒng)一配送和零差率銷售。常用藥品按照政府集中采購確定的藥品采購價格銷售給老百姓,配送單位和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)均不得有任何中間環(huán)節(jié)的加成。在藥品采購價格整體降低的基礎(chǔ)上,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)還取消了15%的藥品批零差價,最大限度的讓利于民。采用政府打包采購的方式,壓縮藥品流通領(lǐng)域的中間環(huán)節(jié),取消藥品的批零差價,將藥品價格降低,讓利于百姓。這種做法叫做零差率。

2零差率的概況

北京是全國范圍內(nèi)第一個在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)創(chuàng)新性開展藥品“零差率”的地區(qū)。在北京,從2006年12月25日起,全市2600多家社區(qū)醫(yī)院的常用藥正式開始實行“零差率”銷售,312個品種、926個規(guī)格的藥品由政府統(tǒng)一采購,統(tǒng)一按購入價出售,取消15%的加價率;2008年12月15日,北京市的零差率藥品擴大到328品種(1024個品規(guī));北京市基層零差率藥品將比照國家公布的307種基本藥物,從2008年的328種擴大到519種,預(yù)示著“零差率”藥品的組成將會愈來愈豐富。

繼北京之后,全國各地區(qū)陸續(xù)試行“零差率”。在上海,2008年10月1日,上海郊區(qū)農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診可享受基本藥品按實際進價收費的優(yōu)惠;從2008年12月28日開始,上海社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)將全部推行基本藥品零差率,所涉及的藥品為《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“零差率”收費西(中)藥目錄》中的166種。天津市2009年4月1日推出了《天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本用藥目錄》,涵蓋537種基本藥品,與此同時同時在6個中心區(qū)和塘沽、漢沽、大港(城市部分)的所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中推行基本藥物零差率制度。安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革1月1日進入試點實施階段,32個試點縣(市、區(qū))共有政府舉辦的77個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和106個服務(wù)站,390所建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和4799個一體化管理的行政村衛(wèi)生室。

特別是在09版《國家基本藥物目錄》出臺之后,“零差率”的推行將成為改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),使其回歸公益性的突破口。

3零差率的成效

北京藥品實行“零差率”后,社區(qū)醫(yī)院的藥品平均降價幅度達到了36.1%。[1]2007年底北京市衛(wèi)生局的統(tǒng)計顯示,居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)看病,平均每次門急診藥費從原來的近百元降到現(xiàn)在的66.47元,省了近30%,一年下來,社區(qū)醫(yī)院共向患者讓利4.46億元。現(xiàn)在,已經(jīng)有四分之一的市民看病首選社區(qū)醫(yī)院。2008年底,據(jù)初步統(tǒng)計,零差率藥品政策實施以來,累計為群眾讓利7.68億元。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門急診總量占全市醫(yī)療機構(gòu)門急診總量由2006年的不足8%提高到2008年的28%多(2008年上半年同期數(shù)據(jù)對比),社區(qū)機構(gòu)的單處方費用明顯降低,社區(qū)機構(gòu)的門診人均醫(yī)藥費用為109.99元,是全市門診人均醫(yī)藥費用的50%,是三級醫(yī)院的1/3(2008年上半年同期數(shù)據(jù)對比)。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)2008年上半年的公共衛(wèi)生工作量已超過2006年的全年工作量。2009年北京僅豐臺區(qū)全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和農(nóng)村衛(wèi)生所共采購零差率藥品2.73億元,銷售零差率藥品2.5億元,涉及藥品品種890個,降價幅度達36.11%,患者看病少花藥費約9028萬元。

天津市實行統(tǒng)一集中采購后,該市藥價已經(jīng)同比下降了10.28%,社區(qū)再減少15%的加成,藥價就降低了近25%,據(jù)統(tǒng)計,天津市共有75個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、449個衛(wèi)生服務(wù)站和154個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。推行零差率6個月以來,已向老百姓讓利接近1.2億元。

安徽省全部實行藥品零差率銷售后,受益人口將超過2000萬人。

4零差率存在的不足

4.1藥品零差率之后,受益最大的是醫(yī)保機構(gòu)和公費醫(yī)療機構(gòu)

由于醫(yī)保人群和公費醫(yī)療人群的支付比重合計達到醫(yī)藥費的四分之三,在其他機制未有動搖的背景下,醫(yī)保機構(gòu)和公費醫(yī)療機構(gòu)受益最多已成事實,醫(yī)保和公療患者只享受了15%～20%的讓利。

4.2補償機制有待完善

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)收入所占比例較大型醫(yī)療機構(gòu)低,業(yè)務(wù)收入主要靠藥品收入,以天津為例,在天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),人員費用支出的64%都是靠藥品加成獲得的。實行藥品零差率銷售,相當于拿掉了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的收入中的主要部分,如果補償部分不能平衡其收入,將會造成部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無法正常運行。現(xiàn)行的補償機制是按照藥品費用的比例(各地區(qū)不同)進行零差率補償,這種補償方式會使得定點機構(gòu)在一定程度上大開處方,增加藥品費用總額,以取得更多補償。

4.3獨家配送機制,缺少競爭,不利于配送服務(wù)質(zhì)量的整體提升

規(guī)定定的區(qū)域內(nèi)只有一家配送企業(yè)擁有配送的權(quán)力,其他中標配送機構(gòu)無權(quán)配送,此機制鼓勵壟斷。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為配送服務(wù)的購買者,有接受的義務(wù)而無選擇的權(quán)力。目前這一現(xiàn)狀不符合市場競爭法則。

4.4零差率政策引發(fā)藥店撤藥風波

基本藥物零差率政策在山東引發(fā)“撤藥風波”,有60余家連鎖藥店的濟南藥店連鎖巨頭——漱玉平民大藥房采購部對旗下門店下發(fā)部分基本藥物緊急撤柜通知,近兩成的基本藥物下架。這是國家基本藥物制度實施后國內(nèi)首起藥店針對“零差率”政策的撤藥事件。

5對于完善零差率的一些看法

(1)提高基層衛(wèi)生服務(wù)的報銷比例。例如,基本醫(yī)療保險對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品的開銷實行全額報銷。使得老百姓成為零差率的最終也是最大的受益群體。

(2)逐步完善補償機制

可探索按測定的人均費用和就診人頭進行藥品差價補償?shù)姆绞?改變目前定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)只停留在“賣藥”的現(xiàn)狀。

(3)配送引入競爭機制

根據(jù)零差價藥品配送的經(jīng)驗,零差率藥物配送引入競爭機制。相關(guān)業(yè)內(nèi)人士提出:每區(qū)縣或醫(yī)療機構(gòu)對中標配送商的選擇應(yīng)不少于兩家,每半年可以重新選擇一次;醫(yī)療機構(gòu)為選定的兩家配送企業(yè)正常開戶,使配送企業(yè)在充分的競爭中,提高配送服務(wù)質(zhì)量,降低配送成本。全市選擇3～5家具有現(xiàn)代物流能力的規(guī)模企業(yè),負責全部醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物配送,發(fā)揮規(guī)模效益,加速流通產(chǎn)業(yè)的優(yōu)化調(diào)整。

第2篇

(一)強化政府的主導(dǎo)作用

發(fā)展社區(qū)教育首先應(yīng)該強化蘇州市各級政府的主導(dǎo)作用，整合現(xiàn)有資源，建立起社區(qū)教育資源網(wǎng)絡(luò)。1．提供政策支持社區(qū)教育的資源開發(fā)涉及到許多方面，因此首先需要政府主導(dǎo)建立社區(qū)教育協(xié)調(diào)機制，出臺促進社區(qū)教育良性發(fā)展的規(guī)章制度和激勵措施，使社區(qū)教育規(guī)范化、制度化、法制化。其次，應(yīng)明確政府、學(xué)校、有關(guān)社會組織在社區(qū)教育中的權(quán)責關(guān)系，建立與社區(qū)教育相關(guān)的聯(lián)席會議制度，及時解決社區(qū)教育開展中存在的問題。2．加強社區(qū)教育資源的開發(fā)加強社區(qū)教育資源的開發(fā)，首先需要學(xué)校參與構(gòu)建全方位的社區(qū)學(xué)校網(wǎng)絡(luò);其次，為滿足社區(qū)居民多樣化生活的需求，應(yīng)該設(shè)立固定的社區(qū)教育場所。蘇州市工業(yè)園區(qū)勝浦鎮(zhèn)金苑社區(qū)就設(shè)有圖書室、多功能活動室、老年活動室等專門的社區(qū)教育場所，并在這些活動室中定期舉辦各類培訓(xùn)班。此外，加強社區(qū)公共場所教育功能的開發(fā)不可或缺。社區(qū)公共場所既能提供傳統(tǒng)的服務(wù)，又不乏知識氣息和審美價值。蘇州市(原)平江區(qū)平江路街道社區(qū)在這方面獨樹一幟，平江路街道轄區(qū)內(nèi)有多處古典園林，因此該街道因地制宜開設(shè)了一系列頗具特色的鄉(xiāng)土課程，如園林民俗文化課程等，組織社區(qū)居民前往園林參觀。

(二)大力發(fā)揮社區(qū)的主陣地作用

社區(qū)教育應(yīng)當順應(yīng)本社區(qū)的特色，展示社區(qū)發(fā)展的良好風貌，形成獨具地域性特色的教育。1．建構(gòu)社區(qū)教育的社區(qū)特色由于城市化進程中，不同社區(qū)的發(fā)展方向各不相同，社區(qū)各具特色，因而社區(qū)教育工作應(yīng)當在參與社區(qū)建設(shè)的過程中塑造教育的社區(qū)特色。［5］如平江路街道社區(qū)的園林民俗文化課程，就是一項具有本社區(qū)特色的教育項目。這種教育特色還隨著城市化的發(fā)展而發(fā)展，在城市化的不同階段表現(xiàn)出不同的情形。蘇州市工業(yè)園區(qū)勝浦鎮(zhèn)的金苑社區(qū)是全國第一個數(shù)字電影文化社區(qū)，擁有電影文化廣場等，這一特色就源于金苑社區(qū)曾是金雞百花獎的論壇場地，具有一定的影響力。2．注重社區(qū)教育的實用性推進社區(qū)教育，必須增強教育的實用性以吸引社區(qū)居民參與其中。為此，社區(qū)教育應(yīng)立足于解決居民在社區(qū)生活中存在的問題，有針對性地開展教育活動。例如蘇州市姑蘇區(qū)平江路街道社區(qū)基于外來務(wù)工人員對蘇州文化不了解的情況，開設(shè)了蘇州文化培訓(xùn)課程，并為他們開設(shè)勞動就業(yè)培訓(xùn)課程以提高其就業(yè)率;為老年人開設(shè)養(yǎng)身保健、戲曲等課程以豐富他們的生活;并且還為嬰幼兒家長開設(shè)了親子教育、幼兒保健等課程。

(三)充分發(fā)揮社區(qū)群眾的紐帶作用

第3篇

經(jīng)過多年的努力，克拉瑪依市（區(qū)）的社區(qū)管理機制逐漸形成規(guī)范，硬件設(shè)施也趨于完善，社區(qū)中越來越多的居民也不同程度地參與到社區(qū)建設(shè)中來，市政府也越來越重視社區(qū)管理和建設(shè)。但我市關(guān)于新型社區(qū)的建設(shè)方面同沿海省市相比還是存在明顯的差距，社區(qū)服務(wù)機制的起步也落后于中部地區(qū)的大城市，關(guān)于社區(qū)建設(shè)與管理還處在探索階段，突出反映在以下幾個問題：

1.管理體制缺乏科學(xué)性，社區(qū)工作人員專業(yè)性偏低

由于我國在過去幾十年一直保持著高度計劃經(jīng)濟體制，在這種慣性的影響下，人們對社區(qū)的含義和社區(qū)服務(wù)的價值還處在較淺的認識層面，社會工作專業(yè)幾乎不為人知。“人們把社區(qū)工作等同于社區(qū)的管理和服務(wù)工作，把社區(qū)工作者等同于居委會大媽”。[2]所以在社區(qū)管理機制、服務(wù)方式等方面，反映出明顯的行政化，政府制定的社區(qū)計劃和任務(wù)，忽略了每個社區(qū)的特殊情況，采取“一視同仁”的態(tài)度，自上而下的執(zhí)行；而所謂的“居委會大媽”，一般是在一個社區(qū)內(nèi)工作工作了幾年，還有的甚至超過十年，他們對社區(qū)工作的運作相當熟悉，對社區(qū)內(nèi)家庭、鄰里間的矛盾糾紛處理更是得心應(yīng)手。但至于專業(yè)的社會工作方法技巧、社會工作的價值觀、社會工作者角色等問題大都知之甚少。例如，在處理一起家庭矛盾時，他往往會把當事人雙方看做是社區(qū)居民或鄰居來處理，而不是以一個社會工作者的角度，把他們作為案主來對待，也不能運用“同理心”、“優(yōu)勢視角”等觀點來分析問題的成因，或者鼓勵案主潛能來化解矛盾。

2.社區(qū)服務(wù)內(nèi)容有待完善，存在資源分配不合理的現(xiàn)象

經(jīng)過一段時間的社區(qū)建設(shè)，社區(qū)內(nèi)的服務(wù)和活動漸漸趨于完善，包括針對全社區(qū)居民、青少年、老年人、殘疾人等不同對象的分類，但在實際的社區(qū)服務(wù)和福利中，還存在一些突出的問題。首先，前期需求調(diào)查階段，對社區(qū)居民服務(wù)需求的分類有待進一步細化。當前，雖然社區(qū)服務(wù)已開始針對不同群體提供不同服務(wù)，但在對不同服務(wù)對象的需求進行調(diào)查時的針對性仍然不足，無法滿足不同群體的特殊需求；其次，社區(qū)服務(wù)的分配方式有待優(yōu)化。在社區(qū)服務(wù)的實踐中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)服務(wù)的分配大多采取平均分配的方式，這樣雖然保證了社區(qū)服務(wù)的公平性但卻缺乏靈活性，使得一些服務(wù)需求較大的社區(qū)居民無法得到滿足，而一些服務(wù)需求較小的社區(qū)居民則接受了過量的服務(wù)，甚至給居民帶來不便。

3.社區(qū)文化建設(shè)薄弱，居民的民主參與意識較為淡薄

在長期計劃經(jīng)濟體制下，行政化管理模式的社會生活影響社區(qū)管理的現(xiàn)象還大量存在，使得居民主要依賴政府的統(tǒng)一安排和指揮，對社區(qū)內(nèi)開展活動的積極性不高，導(dǎo)致居民對參與社區(qū)建設(shè)和管理的意愿較低。近年來，由于社區(qū)宣傳力度加大、居民受教育程度提高等因素，社區(qū)居民對社區(qū)建設(shè)方向路線、社區(qū)服務(wù)質(zhì)量等方面問題的參與程度不斷提高。但從總體上講，居民參與社區(qū)建設(shè)和管理的規(guī)模依舊處在較低水平。

二、形成當前問題的原因

首先，社區(qū)工作人員構(gòu)成方面。目前，克拉瑪依市（區(qū)）的社區(qū)工作者，年齡大多在30至50歲之間，文化程度以高中或大專為主，而政府在近幾年逐漸開始重視社會工作專業(yè)，作為老一輩的社區(qū)工作者，能受到的專業(yè)社會工作培訓(xùn)則十分有限。社會工作專業(yè)的發(fā)展，在國內(nèi)僅有十余年，社會工作專業(yè)的畢業(yè)生普遍傾向于經(jīng)濟發(fā)達、社會工作專業(yè)較為成熟的東部沿海城市；而新疆，地處西北地區(qū)，經(jīng)濟相對落后，除非是家在新疆，或者待遇十分優(yōu)厚，一般的畢業(yè)生大都不會把新疆作為首選。這幾年社區(qū)工作專業(yè)的畢業(yè)生雖然為社區(qū)注入了新的血液，但在總數(shù)上還沒有形成一定規(guī)模，至于擁有專業(yè)社會工作師資歷的工作人員更是少之又少。其次，社區(qū)的管理體制方面。在我國，從真正意義上的社區(qū)的形成到現(xiàn)在已有幾十年的歷史。長久以來，行政性的社區(qū)管理模式占有主導(dǎo)地位，而近些年政府下放權(quán)力，倡導(dǎo)社區(qū)自理、居民自治，在改善民生的同時，也減輕了政府了在社會管理上的壓力。但之前的慣性還沒有徹底消除，在個別社區(qū)還存在“為了完成任務(wù)而完成任務(wù)”的現(xiàn)象；在社區(qū)管理上，沒有在根據(jù)社區(qū)自身情況，制定有針對性的服務(wù)和計劃，以及對服務(wù)對象的細分不足，在服務(wù)項目的開展上缺乏靈活性，使福利和資源沒有做到合理利用，導(dǎo)致資源的浪費。最后，社區(qū)活動開展方面。就目前，還是有相當數(shù)量的居民仍然以為社區(qū)的建設(shè)與管理應(yīng)由政府全權(quán)負責，而并不知道自己才是社區(qū)管理與建設(shè)的主體。社區(qū)活動的單一和宣傳力度的不足，使得居民的參與意識一直處在較低水平，而參與社區(qū)工作的群體主要是年齡較大的離退休人員，通常是在社區(qū)工作者的勸說下被動的參與到社區(qū)活動中。參與的內(nèi)容主要是偏娛樂性的，對社區(qū)的未來路線、服務(wù)需求、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等問題上基本毫不關(guān)心。

三、克拉瑪依市（區(qū)）社區(qū)建設(shè)與管理的主要路徑

1.注重管理機制的科學(xué)性和實用性，定期組織社區(qū)人員培訓(xùn)

我國的城市社區(qū)管理一直以來的機制是，政府帶頭，以行政命令的方式下達給各街道辦事處，再由街道辦發(fā)動社區(qū)，通過社區(qū)工作人員完成福利發(fā)放、教育宣傳等任務(wù)，是一種自上而下的、被行政化了的社區(qū)管理機制。應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榘焉鐓^(qū)工作內(nèi)容以服務(wù)的方式落實，突出服務(wù)于民、提升居民生活質(zhì)量的工作重心，構(gòu)建居民服務(wù)型社區(qū)，不能只注重行政管理和經(jīng)濟管理，而忽略了社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、服務(wù)質(zhì)量標準等未來建設(shè)路線。首先，轉(zhuǎn)變管理理念，改變管理方法。根據(jù)實際情況轉(zhuǎn)變管理理念，把社區(qū)的服務(wù)功能放在第一位，以社區(qū)居民的利益為中心，做好社區(qū)服務(wù)項目的規(guī)劃工作；實現(xiàn)服務(wù)機構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)的配套實行，為社區(qū)居民能夠順利參與管理提供便利渠道，體現(xiàn)社區(qū)自治管理的真實性和民主性。“社區(qū)管理，其實就是社區(qū)居民對黨和政府的政策、社區(qū)公共資源和服務(wù)事項的執(zhí)行、分配是否達到居民成員平等和享受要求的管理。社區(qū)內(nèi)居民、市場組織、業(yè)主委員會、物業(yè)公司、志愿者等社區(qū)成員以相互支持和合作關(guān)系形成一個參與社區(qū)公共事務(wù)民主管理的網(wǎng)絡(luò)，共同處理社區(qū)內(nèi)的公共事務(wù)”。[3]其次，通過對現(xiàn)有社區(qū)工作人員進行系統(tǒng)的、專業(yè)的培訓(xùn)能夠在短時期內(nèi)實現(xiàn)社區(qū)工作人員對社區(qū)工作的認識和社區(qū)工作基本方法的掌握。轉(zhuǎn)變社區(qū)工作人員的工作思想，使其認識到社區(qū)工作是一種服務(wù)于社區(qū)居民的服務(wù)型工作而不是簡簡單單行政式的管理；用社會工作專業(yè)理論知識提高社區(qū)工作人員的服務(wù)能力和素質(zhì)。主要利用現(xiàn)有社會工作院校、地方黨校以及民政系統(tǒng)院校和培訓(xùn)中心等各種資源，通過擁有專業(yè)資格社會工作師培訓(xùn)和遠程函授自學(xué)等方式，實現(xiàn)社區(qū)工作人員專業(yè)素質(zhì)的穩(wěn)定提高。

2.細化社區(qū)服務(wù)項目及對象，保障資源有效利用

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們在滿足日常溫飽問題后，逐漸體現(xiàn)出對多樣化、多層次服務(wù)的需求，因此，社區(qū)已不能僅僅保持在滿足人們基本需求的水平上，社區(qū)服務(wù)的范圍也應(yīng)該逐漸涉及居民生活的方方面面。“不僅包括文化娛樂服務(wù)、老年服務(wù)，還包括家政服務(wù)、勞動保障服務(wù)、衛(wèi)生保潔服務(wù)、信息咨詢服務(wù)、健康服務(wù)、教育服務(wù)、法律服務(wù)等等內(nèi)容。注重社區(qū)老年娛樂服務(wù)、安全管理服務(wù)、衛(wèi)生保潔服務(wù)，充實社區(qū)服務(wù)內(nèi)涵，要圍繞多元化、多層次、多方面、廣泛化的定位拓寬社區(qū)服務(wù)領(lǐng)域”。[4]同時，根據(jù)社區(qū)內(nèi)實際情況，將不同服務(wù)對象的不同需求進行細化，盡量使服務(wù)送到真正需要的居民手中，把資源有效的利用起來。

3.加快社區(qū)文化建設(shè)，提高居民民主參與意識